Ed. S.N. Illarioshkina, OS Levin
M: CJSC RCI Sovero Press, 2014. 405 lk.

1.2. Parkinsoni tõve motorsed sümptomid. (Loe pdf)

Parkinsoni tõve varajases staadiumis diagnoosimine ja ravi

E. Bril, A.A.Tomsky, A.A.Gamaleya, V. A. Shabalov, N.V. Fedorova, A.A. Bondarenko, S. B. Buklina, A.V. Dekopov, E.M. Salova, N.N.Gubareva

ALPHA-SINUCLEIN-tase CD45-s + PERIPAARNE VÄRVARAD PARKINSONI haiguse korral

PARKINSONI HAIGUSE POLIITOMNOGRAAFIA ALUSEL SÜNDITAVATE HAIGUSTE HINDAMINE
S. A. Likhachev, I.S. Savitsky

PARKINSONI HAIGUSEGA SEOTUD PATSIENTIDE ERÜTROTSIOONIDES VÄHENDAB METNOGOGOBIINI SISALDUSE KASUTAMISE KORNOOSI KASUTAMINE t
M.G. Makletsova, G.T. Rikhireva, V.V. Poleshchuk, A.A. Logvinenko, L.M. Beider, M.Yu. Vakulenko, T.N. Fedorova, S.L. Timerbaeva

INSOMNIA PARKINSONI HAIGUSES JA SELLE MÕJU PATIENIDE ELU KVALITEEDILE
Hr Nodel, N.N. Yakhno, Yu.V. Ukraintseva, V.B. Dorokhov

3. tüüpi (SPG3) pärilik spastiline paraplegia: ESMA VENEMAA TÄHELEPANEKUD
G.Ye Rudenskaya, K. Bits (S. Beetz), V. A. Kadnikova, A. A. Stepanova, T. N. Proskokova, V. P. Fedotov, A. V. Polyakov

PARKINSONI HAIGUSEGA SEOTUD PATSIENTIDE KOMBINEERITUD NEUROSURGILINE KASUTAMINE STEREOTAXI KÕRGUSVÕIMSUSE KASUTAMISE MEETODI KASUTAMISEKS ÜKS ÜKS JA SÜNDINUD AUDIO STRUKTUURI KASUTAMISE STRUKTUURID.
V.M. Tyurnikov, I.I. Fedorenko, L.P. Metelkina, E.Yu. Fedotov, V.V. Poleshchuk, S.N. Illarioshkin, A.O. Paks.

MIKROELEKTRONI REGISTREERIMINE PARKINSONI HAIGUSE JUURDE SÜSTEEMI SÜSTEEMI JÄRGI
I.I. Fedorenko, V.M. Tyurnikov, L.P. Metelkina, S.N. Illarioshkin, A.O. Paks.

Parkinsoni tõbi - sümptomid ja ravi

Neuroloog, 10-aastane kogemus

Postitatud 14. november 2017

Sisu

Mis on Parkinsoni tõbi? Põhjuseid, diagnoosi ja ravimeetodeid arutatakse dr. Polyakovi, A. A., 10-aastase kogemusega neuroloogi artiklis.

Haiguse määratlus. Haiguse põhjused

Parkinsoni tõbi on üks kõige tavalisemaid neurodegeneratiivseid haigusi, mis mõjutavad peamiselt dopamiini tootvaid (dopamiinergilisi) neuroneid konkreetses aju piirkonnas, mida nimetatakse mustaks aineks, koos rakkudes sisalduva alfa-sünukleiini valgu ja spetsiifiliste rakusiseste inklusioonidega. See haigus on Parkinsoni sündroomi kõige levinum põhjus (80% kõigist juhtudest). Parkinsoni tõve levimus on umbes 140 (120-180) juhtu 100 000 elaniku kohta. [1] Haigus avaldub kõige sagedamini 50 aasta pärast, kuid haiguse esilekutsumise juhtumid on ka varases eas (alates 16-aastastest). Mehed kannatavad sagedamini kui naised.

Põhjus jääb suuresti teadmata. Eeldatakse, et haiguse esinemist mõjutavad geneetilised tegurid, väliskeskkond (erinevate toksiinide võimalikud mõjud) ja vananemisprotsessid. Parkinsoni tõve varases arengus domineerivad geneetilised tegurid. Selle haiguse ja selle haiguse perekonna anamneesiga noored patsiendid kannavad tõenäolisemalt Parkinsoni tõvega seotud geene, nagu SNCA, PARK2, PINK1 ja LRRK2. Üks hiljutine uuring näitas, et 65% Parkinsoni tõve varajase ilmnemisega inimestest enne 20 aasta vanust ja 32% inimestest, kellel oli 20–30-aastased, oli geneetiline mutatsioon, mis arvatavasti suurendab Parkinsoni tõve tekkimise riski. [2]

Parkinsoni tõve sümptomid

Paljud Parkinsoni tõve sümptomid ei ole seotud liikumisega. Mootorita ("nähtamatud sümptomid") Parkinsoni tõbi on levinud ja võib mõjutada igapäevaelu rohkem kui ilmsemad liikumisraskused. Nende hulka võivad kuuluda:

  • lõhna rikkumine;
  • unehäired;
  • kognitiivsed sümptomid (mälukaotus, kergekujulisus);
  • kõhukinnisus;
  • kuseteede häired;
  • suurenenud higistamine;
  • seksuaalne düsfunktsioon;
  • väsimus;
  • valu (eriti jäsemetes);
  • kihelustunne;
  • ärevus ja depressioon. [3]

Haiguse alguses tehakse sageli ebaõige diagnoos - õla-õla periartriit, mis avaldub valu ja pinge all käte ja selja lihastes.

Parkinsoni sündroom on Parkinsoni tõve peamine kliiniline ilming, selle sümptomid: [1]

  • kõikide liikumiste aeglus;
  • käte ja jalgade kiire korduv liikumine;
  • lihasjäikus (lihasjäikus);
  • käte ja jalgade värisemine (kuid peaaegu mitte kunagi pea), kõige levinum;
  • ebastabiilsus kõndimisel;
  • jalutuskäigu pikkuse lühendamine ja kõndimise ajal segamine, aja märkimine, kõndimise ajal külmutamine, käte sõbraliku liikumise puudumine kõndimisel.

Esialgu ilmnevad sümptomid ainult keha ühel küljel, kuid muutuvad järk-järgult kahepoolseks. Sümptomid jäävad väljendatuks küljel, kus nad haiguse alguses ilmusid. Keha teisel poolel esinevad sümptomid ei muutu sageli nii tugevaks kui need, mis on esialgsel küljel. Liikumine on muutumas üha aeglasemaks (parkinsonismi peamine sümptom). Haiguse sümptomid varieeruvad kogu päeva jooksul ja sõltuvad paljudest teguritest.

Parkinsoni tõve patogenees

Parkinsoni tõbi kuulub sünukleinopaatiate rühma, kuna alfa-sünukleiini liigne akumulatsioon neuronites viib nende surmani. Alfa-sünukleiini kõrgenenud tasemed võivad olla tingitud lüsosoomi ja proteasoomide poolt läbi viidud rakusisese valgu kliirensi süsteemi rikkumisest. Patsiendid leidsid selle süsteemi toimimise rikkumise, mille põhjused viitavad vananemisele, oksüdatiivsele stressile, põletiku mõjule, keskkonna toksiinidele. Rakud surevad arvatavasti geneetiliselt programmeeritud mehhanismi (apoptoosi) aktiveerimise tõttu. [4]

Parkinsoni tõve klassifikatsioon ja arengufaasid

Parkinsoni tõbi liigitatakse vastavalt haiguse progresseerumise vormile, staadiumile ja kiirusele.

Sõltuvalt sümptomi kliinilise pildi levimusest eristatakse järgmisi vorme: [1]

1. Segatüüpi (akinetiline-jäik-värisev) vormi iseloomustab kõigi kolme peamise sümptomi esinemine erinevates proportsioonides.

2. Akineetset jäikat vormi iseloomustavad hüpokineesia ja jäikuse märkimisväärsed tunnused, mis hõlmavad tavaliselt varakult kõndimishäireid ja posturaalset ebastabiilsust, samal ajal kui puhkev treemor puudub või on minimaalne.

3. Värisemise vormi iseloomustab domineerimine puhkava treemori kliinilises pildis, hüpokineesia tunnused lähevad taustale.

Kasutatakse Parkinsoni tõve etappide iseloomustamist Hen - Yar skaala, 1967:

  • 1. etapis tuvastatakse ühest küljest akinesia, jäikus ja treemor (hemiparkinsonism);
  • 2. etapis sümptomid muutuvad kahepoolseks;
  • 3. etapis ühineb posturaalne ebastabiilsus, kuid sõltumatu liikumise võime jääb;
  • 4. etapis piiravad parkinsonismi sümptomid järsult mootori aktiivsust;
  • 5. etapis haiguse edasise progresseerumise tulemusena on patsient magamiskohaga.

Haiguse progresseerumise kiiruse jaoks on kolm võimalust:

  1. Haiguse etappide kiire muutumine esimesest kolmandikuni kestab 2 aastat või vähem.
  2. Mõõdukas - 2 kuni 5 aastat.
  3. Kui aeglane - rohkem kui 5 aastat.

Parkinsoni tõve tüsistused

Parkinsoni tõbi ei ole surmav haigus. Mees sureb temaga, mitte temast. Sümptomite süvenemisel võivad nad siiski põhjustada surmajuhtumeid. Näiteks rasketel juhtudel võib neelamisraskused põhjustada patsientidele toidu imendumist kopsudesse, mis põhjustab kopsupõletikku või teisi kopsukomplikatsioone. Tasakaalu kaotamine võib põhjustada langust, mis omakorda võib põhjustada tõsiseid vigastusi või surma. Nende juhtumite tõsidus sõltub suuresti patsiendi vanusest, üldisest tervisest ja haiguse staadiumist.

Haiguse hilisemates etappides ilmnevad Parkinsoni tõve selgemad sümptomid: düskineesia (tahtmatud liigutused või kehaosade tõmblemine, mis võivad tuleneda levodopa pikaajalisest kasutamisest, tahkestumisest (äkiline liikumatus) või hakkimine (lühikesed, peaaegu jooksvad sammud, mis näivad olevat kiirenenud).

Tuleb meeles pidada, et Parkinsoni tõbi on selle käigus väga individuaalne ja igaüks lähtub oma stsenaariumist.

Parkinsoni tõve diagnoos

Parkinsonism on üks nendest häiretest, mida on võimalik diagnoosida kaugel, eriti haiguse üksikasjaliku ülevaate abil. Parkinsoni tõve diagnoosimine on siiski raske juba varajases staadiumis. Haiguse varajane ja täpne diagnoos on väga oluline parimate ravistrateegiate väljatöötamiseks ja kõrge elukvaliteedi säilitamiseks nii kaua kui võimalik. Praktikas on võimalik Parkinsoni tõbe alahinnata või ülehinnata. Liikumishäiretega tegelev neuroloog saab teha kõige täpsema diagnoosi. Esialgne hindamine viiakse läbi anamneesi põhjal, mis on neuroloogiline uuring, kasutades spetsiaalseid teste haiguse sümptomite hindamiseks. Neuroloogiline uurimine hõlmab koordineerimise, kõndimise ja väikeste motooriliste ülesannete hindamist, neuropsühholoogilise seisundi hindamist.

Teise arvamuse saamise praktika sõltub suuresti patsiendi isiklikust valikust. Kuid pidage meeles, et Parkinsoni tõbe on sageli raske täpselt diagnoosida, eriti kui sümptomid on kerged. Kõige lihtsamat diagnostilist testi ei ole ning umbes 25% Parkinsoni tõve diagnoosidest on valed. Parkinsoni tõbi algab vähestest nähtavatest sümptomitest, nii et paljud arstid, kes ei ole koolitatud liikumishäirete valdkonnas, ei saa teha täpset diagnoosi. Tegelikult võivad isegi parimad neuroloogid vigu teha. Kui arstil ei ole selles valdkonnas palju kogemusi, siis peaksite konsulteerima liikumishäirete spetsialistiga. Hea neuroloog mõistab teie soovi diagnoosi kinnitada. Teine arvamus võib aidata õigeaegselt teha otsuseid diagnoosi ja ravi kohta.

Parkinsoni tõve ravi

Hoolimata asjaolust, et Parkinsoni tõve raviks ei ole, on palju meetodeid, mis võimaldavad teil ellu viia täielikku ja produktiivset elu paljude aastate jooksul. Paljud sümptomid võivad ravimite abil leevendada, kuigi aja jooksul võivad nad kaotada oma efektiivsuse ja põhjustada soovimatuid kõrvaltoimeid (näiteks tahtmatud liikumised, mida nimetatakse düskineesiaks).

On mitmeid ravimeetodeid, mis aeglustavad motoorsete sümptomite ilmnemist ja parandavad mootori funktsiooni. Kõik need ravimeetodid on mõeldud dopamiini koguse suurendamiseks ajus, asendades selle või pikendades dopamiini toimet, inhibeerides selle lagunemist. Uuringud on näidanud, et varane ravi võib motoorsete sümptomite tekke edasi lükata, parandades seeläbi elukvaliteeti. [5]

Ravi olemust ja tõhusust mõjutavad mitmed tegurid:

  1. funktsionaalse puuduse raskusaste;
  2. patsiendi vanus;
  3. kognitiivsed ja muud mittemootilised häired;
  4. individuaalne tundlikkus ravimite suhtes;
  5. farmakoloogilistel kaalutlustel.

Parkinsoni tõve ravi ülesanne on taastada motoorsete funktsioonide kahjustumine ja säilitada optimaalne liikuvus võimalikult pikaks ajaks, minimeerides ravimite kõrvaltoimete ohtu. [1]

On ka kirurgilisi sekkumisi, nagu sügav aju stimulatsioon, mis viitab elektroodide implanteerimisele ajus. Sellist tüüpi raviga kaasnevate riskide tõttu välistab enamik patsiente seda ravimeetodit seni, kuni ravimid, mida nad võtavad, ei anna neile enam olulist leevendust. Tavaliselt viiakse see ravimeetod läbi patsientidel, kelle haiguse kestus on neli aastat ja kes saavad ravimeid, kuid kellel on motoorseid komplikatsioone, nagu näiteks: märkimisväärne „katkestamine” (perioodid, mil ravim ei tööta hästi ja sümptomid taastuvad) ja / või düskineesia (kontrollimatu) tahtmatud liikumised). Sügav aju stimuleerimine toimib kõige paremini selliste sümptomite korral nagu jäikus, loidus ja treemor, see ei tööta stabiilsuse, jäikuse ja kõndimise ajal ning mittemootiliste sümptomite korral. See ravi võib isegi süvendada mäluprobleeme, mistõttu kognitiivsete häiretega inimestele ei soovitata operatsiooni. [6]

Erinevad uued levodopa manustamisviisid pakuvad täiendavaid ravivõimalusi. Tänapäeval kasutatakse soolestiku (soolestiku) duodopa-geeli, mis vähendab progresseeruva Parkinsoni tõvega patsientidel igapäevaseid "väljalangemise" ja düskineesia perioode, kuna ravimit manustatakse pidevalt mitte-impulsiivselt. [7]

Uuritakse alternatiivset lähenemisviisi, tüvirakkudest saadud dopamiini tootvate rakkude kasutamist. Kuigi tüvirakkude teraapial on suur potentsiaal, on vaja rohkem uuringuid enne, kui sellised rakud saavad Parkinsoni tõve raviks. [8] [9]

Kuna Parkinsoni tõbi areneb, muutuvad dopamiini säilitamise ja puhverdamise võimalused ajus üha ohtlikumaks, kitsendades ravi terapeutilist akent ja põhjustades inimmootori süsteemi kõikumisi. Pumba vormis olev apomorfiin annab kogu päeva jooksul subkutaanse infusiooni, et ravida Parkinsoni tõvega patsientide kõikumisi („ON-OFF“ nähtused), keda suukaudsed parkinsonismivastased ravimid ei kontrolli piisavalt. Seda süsteemi kasutatakse pidevalt aju pidevaks stimuleerimiseks.

Prognoos. Ennetamine

Parkinsoni tõbi on iga inimese jaoks ainulaadne, keegi ei saa ennustada, millised sümptomid ilmuvad ja millal. Haiguse progresseerumise pildil on üldine sarnasus, kuid ei ole mingit garantiid, et ühes täheldatud on kõigis, kellel on sarnane diagnoos. Mõned inimesed on ratastoolis; teised osalevad endiselt maratonides. Mõned ei saa kaelakeed kinni panna, teised aga kaelakeed käsitsi.

Patsient saab teha kõik, et aktiivselt Parkinsoni tõve kulgu mõjutada ja vähemalt üks väga hea põhjus: sümptomite halvenemine on sageli palju aeglasem nendel, kellel on positiivne ja aktiivne suhtumine nende seisundisse kui need, kes ei ole ei. Esiteks on soovitatav leida arst, kellele patsient usaldab ja kes töötavad välja raviplaani väljatöötamisel. Rõhu vähendamine tingimata - stress halvendab kõiki Parkinsoni tõve sümptomeid. Soovitatav on haridusalane tegevus: joonistamine, laulmine, luuletuste lugemine, käsitöö, keelte õppimine, reisimine, meeskonnatöö, sotsiaalsed tegevused.

Kahjuks ei garanteeri see, et isegi kui ravimeid valitakse adekvaatselt, ei garanteeri see, et rakud ei sure Parkinsoni tõbe. Ravi peaks olema suunatud motoorse aktiivsuse soodsate tingimuste loomisele, võttes arvesse haiguse kliinilise pildi individuaalseid omadusi. Mitmete uuringute tulemused näitavad, et profülaktiline motivatsioon on haiguse progresseerumise aeglustamise ja prognoosi parandamise eeltingimus. Praeguseks on kliiniliste uuringute kohaselt näidatud rehabilitatsiooniprogrammi efektiivsust LSVT LOUD, LSVT BIG protokollide järgi, mille teoreetiline alus on vähendatud aju aine neuroplastsuse arengule. Selle eesmärk on korrigeerida värinat, kõndimist, kehahoiakut, tasakaalu, lihaste toonust ja kõnet. [10]

Rehabilitatsioonitehnikad peaksid olema suunatud mitte ainult allesjäänud mootorsõidukite võime säilitamisele, vaid ka uute oskuste arendamisele, mis aitaksid Parkinsoni tõvega inimesel ületada oma füüsiliste võimete piirangud, mida soodustab Parkinsoni tõve tantsu-liikumise ravi programm, mis töötab enam kui 100 kogukonnas. kogu maailmas, sealhulgas Venemaal. Tantsuteraapia võib osaliselt lahendada Parkinsoni tõve spetsiifilisi probleeme: tasakaalu vähenemine, halb koordineerimine, segamine kõndimine, treemor, kaldumine, sotsiaalne eraldatus, depressioon ja suurenenud ärevus.

Vastavalt Ameerika uuringule, milles osales 52 Parkinsoni tõve põdevat patsienti, vähendab tavapärane tava Argentina tants haiguse sümptomeid, parandab tasakaalu ja parandab Parkinsoni tõve keeruliste liikumiste toimimist. [11]

Liikumishäired (düskineesiad)

Paljud motoorse aktiivsuse häired viitavad närvisüsteemi haigustele. Nende põhjused võivad olla väga erinevad.

Hüperkinees - mis see on?

Igat intelligentset motoorilist aktiivsust juhib ajukoor. Just siin tekib impulss tegevusele, mis närvikiudude kaudu siseneb seljaaju, kust impulsid lihastesse saadetakse. Hoidke keha raskuskese ja koordineerige liikumist, mitte tegelikult mõtlema, suudame tänu väikeajale. Ja aju subkortikaalsed tuumad on vastutavad lihaste toonuse, rütmi ja liikumise sujuvuse eest. Tänu neile oleme võimelised palju erinevaid tegevusi: jooksmine, hüppamine, tantsuetapid. Emotsionaalsete reaktsioonide rikkus (nutt, naermine, imetamine) on samuti subkortikaalsete tuumade tegevusvaldkond.

Selle keerulise süsteemi töö rikkumised avalduvad igasuguste tahtmatute liikumiste kaudu. Sellist liigset aktiivsust nimetatakse hüperkineesiks meditsiinis. Selliseid seisundeid iseloomustab lihastoonide nõrgenemine koos tahtmatute mõttetute liikumiste ja lihasspasmidega.

Millised on obsessiiv-lokomotoorse aktiivsuse ilmingud?

Värinad

Mõtle närvilisele treemorile, mis tekib väsimuse, stressi, ärevuse, agitatsiooni korral. See on värin. See reaktsioon on tüüpiline enamiku tervete inimeste jaoks. On olemas ka treemor, mis on tingitud väikeaju kahjustustest. Seda iseloomustab värisemine käes või jalas, kui nad lähenevad soovitud sihtmärgile. Mõnikord algab värisemine, säilitades samal ajal kindla asendi või hoides raskust. Näiteks ilmub pea ja torso tugev raputus seisvas asendis ja kaob, kui pikali heidate. „Põletavate tiibade värinaga“ muutub inimene nagu lind, kes püüab lennata.

Myoclonus

Veel üks paljudele meist tuttavast füüsilisest tegevusest on myoclosis **. See on ühe lihas- või lihasgrupi kohene kokkutõmbumine. Öösel magamine ajal tavaline luksumine on ka müokloonia ilming. Muide, viimane toimub siis, kui diafragma lihaste tahtmatu kokkutõmbumine.

Teine tavaline kontrollimatu tegevus on rist. Need on lühikesed, teravad, korduvad, pea, torso, näo, käte või jalgade lihased. Lihtne linnuke (näiteks tahtmatu vilkumine) ilmub sageli lapsepõlves ja teised tajuvad seda mõnikord närvilisusena ja moekus. Reeglina läheb see ise, kui laps saab teismeliseks. Siiski juhtub, et vanuse tõttu süvenevad liikumishäired. See juhtub Tourette'i sündroomi puhul, kui rist hakkab jäljendama keerukamaid liikumisi ja sellega kaasneb sama tüüpi helide või sõnade (logorea) obsessiivne hääldamine. Vokaalset häält võib avaldada haukumise või gruntimise helisid. Sageli leitud ja kontrollimatu põlgus (coprolalia).

Chorea

Chorea on kiire kaootiline liikumine. Mõnikord on nad vaikselt kaasatud sisukatesse tegevustesse. Huntingtoni korea, millel on pärilik olemus, avaldub käte ja jalgade tõmblev liikumine, koomiline tantsukäik ja tahtmatud grimassid. See juhtub, et inimene kaotab võime säilitada ühe või teise asendi, näiteks istudes, põlvitades. Kesknärvisüsteemi reumaatiliste kahjustustega (kõige sagedamini noorukieas) esineb väike korea, mida varem nimetati St. Witt'i tantsuks (väljapoole, see sarnaneb grimassi ja tantsuga). Samuti on rasedate koor, mis areneb raseduse esimesel poolel.

Athetosis

Käte ja jalgade ussilaadsed liikumised kehahoiakutega on atetoosile iseloomulikud. Hemiballismi korral teeb inimene ühe käega, harvemini jalgsi, tahtmatu viskamise või rotatsioonirünnakuid. Mõnikord kaasneb sellega suu liikumine.

Lihasdüstoonia

On ka selliseid lihaste toonuse rikkumisi, mis põhjustavad inimesele igasuguse ebaloomuliku asendi, mis häirib normaalset kehalist aktiivsust - lihasdüstooniat. Nad võivad levida kogu kehasse või põhineda eraldi lihaste rühmadel. Näiteks väljendub väänddüstoonia keha aeglastes spin-kujuga liikumistes. Spastiline tortikollis on kaasas pea kallutamine või pööramine ühes suunas. Ja lõpuks tekivad professionaalsed düstooniad mis tahes monotoonse tööjõu liikumise alusel.

Obsessiiv-lokomotoorse aktiivsuse põhjused

Paljud neist motoorse aktiivsuse häiretest viitavad närvisüsteemi haigustele. Nende põhjused võivad olla väga erinevad: neurootilised häired; mürgised ajukahjustused (nt alkohol või vaskühendid); pärilikud või kaasasündinud haigused; teatud ravimite võtmine; ajukahjustused, sealhulgas üldised; teatud ravimite kasutamine; ajukasvajad; aju vereringehäired (ateroskleroos, insult ja selle tagajärjed).

Obsesssiivsetest liikumistest vabanemiseks on vaja kindlaks teha nende algpõhjus, millele ravi tuleb suunata. Sageli ei saa te ilma narkootikumide pikaajalist tarbimist mõjutada, mis mõjutavad aju mootorisüsteemide aktiivsust. Keerulistel juhtudel kasutage neurokirurgilist ravi.

Ajakirja "Family Doctor" materjalide kohaselt (N12) detsember 1999

"1.2. Parkinsoni tõve motorsed sümptomid. Parkinsoni tõve varajase staadiumi diagnoosimine ja ravi Levin1,2, A.V. Rosinskaya3. "

Parkinsoni tõve ja liikumishäired

1.2. Parkinsoni tõve motorsed sümptomid.

Varase haiguse diagnoosimine ja ravi

O.S. Levin1,2, A.V. Rosinskaya3

Vene Meditsiiniakadeemia kraadiõppes;

Ekstrapüramidaalsete haiguste keskus (Moskva); 3 Ekstrapüramidaalse häire kabinet

Primorsky piirkondlik kliiniline haigla №1 (Vladivostok)

Parkinsoni tõbi (BP) on progresseeruv neurodegeneratiivne haigus, mida iseloomustab hüpokineesia kombinatsioon lihaste jäikuse ja / või puhke treemoriga, samuti hilisem arenev posturaalne ebastabiilsus ja mitmesugused mittemootilised häired, sealhulgas autonoomsed, vaimsed, nominaalsed ja sensoorsed sümptomid. Väikse presünaptilise valgu alfa-sünukleiini (Levi keha põhikomponent) neurotoksiliste agregaatide moodustumist, millega kaasneb materia nigra ventrolateraalsete osade pigmenteeritud neuronite surm, peetakse PD peamiseks patogeneesiks. Viimastel aastatel on siiski kindlaks tehtud, et ainult peamised parkinsonismi motoorilised sümptomid korreleeruvad musta aine kahjustusega, samas kui PD degeneratiivne protsess hõlmab ka teisi neuronite rühmi erinevates aju piirkondades, samuti perifeerses närvisüsteemis, mis on arvukate aluste aluseks. haiguse mittemootilised ilmingud [1, 3].

Epidemioloogia Üldise populatsioonipõhise uuringu kohaselt on PD levimus Venemaal 139 juhtu 100 000 elaniku kohta, PD esinemissagedus on 16 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Vanuse suurenemisel suureneb PD oht ja PD üle 65-aastaste hulgas on juba umbes 1%. Enamik juhtumeid esineb 60–70-aastaselt. Kuid 15% juhtudest debüüsib BP enne 45-aastase vanuseni.

Olemasolevate andmete ning Vene elanikkonna vanuse ja soo struktuuri põhjal on võimalik meie kodumaal PD-ga patsientide koguarvu hinnanguliselt 210 000, kusjuures haigust areneb ligikaudu 20 000 patsienti aastas. Ligikaudsed arvutused näitavad, et vähemalt veerand patsientidest (st üle 50 tuhande) on väljaspool arstiabi, millest enamik on haiguse varases staadiumis patsiendid [3].

Diagnoos BP diagnoos viiakse läbi kahes etapis. Esimesel (sündroomi) etapil tuleb parkinsonismi sündroom eristada teistest tingimustest, mis seda jäljendavad (tabel 1).

Tabel 1. Riigid, mis vajavad parkinsonismiga diferentseeritud diagnoosi.

Treemori juuresolekul Tremori puudumisel Parem füsioloogiline treemor

Hüpokineesia sümptomite tuvastamine on diferentsiaaldiagnostikas võtmetähtsusega. Hüpokineesia algseid sümptomeid võib iseloomustada kirjalikult raskustega, konsooli nuppude vajutamisega, hammaste puhastamisega, klaviatuuri kirjutamisega, väikeste esemete, nagu mündid välja tõmmates kotist või taskust, libisevad sussidel jne. Mõnikord on juba varases staadiumis ilmnenud ühe jala nõrkus ja lagunemine kõndides koos tavalise kõndimismudeli muutumisega. Seda iseloomustab käte sõbraliku liikumise nõrgenemine kõndimise ajal (achirokinez), laadimisaja rikkumine ("Rolexi sümptom"). Tähelepanu võib pöörata hääle nõrgenemisele, aeglustamisele, intonatsiooni nõrgenemisele või ebaselgele kõnele (eriti kui morfoloogiliselt keerukaid sõnu kiiresti hääldada). Vaadates hüpokineesia tuvastamiseks, palutakse patsiendil teha teatud liikumisi umbes 20 sekundit kõige kiiremas tempos ja maksimaalse amplituudiga. Sellisel juhul peaks arst pöörama tähelepanu liikumise aeglasele algatusele, liikumise asümmeetriale, kuid mis kõige tähtsam

- erilise liikumisvormi (vähenemine) puhul, mis, nagu nad korduvad, aeglustuvad üha enam ja vähenevad amplituudi, nõuavad nad patsiendilt rohkem ja rohkem jõupingutusi. Väsimuse nähtust saab avastada kõigis hinnatud liikumistes, kuid mõnikord märgitakse seda ainult ühes testis. Tuleb meeles pidada, et parkinsonismi põdevatele patsientidele iseloomulike liikumiste aeglustust ja ebamugavust võib varases staadiumis segi ajada püramiidi ja aju puudulikkuse ilmingutega ning raske depressiooniga, kuid liikumise vähenemine ei ole nendele tingimustele iseloomulik. Tuleb meeles pidada, et rässikujulise värina taustal võib hüpokineesiat olla raske tuvastada, kuid sellisel juhul on oluline mitte unustada diagnostiliselt olulist nähtust: Parkinsoni tõve korral hoiab patsient pärast hüpokineesia testi teostamist tihti pingulises asendis ja ei suuda kiiresti puhata.

Lihaste jäikus väljendub stabiilses (mitte spastilisuses) resistentsuses passiivsete liikumiste suhtes radiokarpides, küünarnukkides, õlgades, põlveliigeses, ka kaelas ja subjektiivselt - jäikus ja ebameeldivate valulike tunnete tõttu jäsemetes. Mõnel patsiendil tuvastatakse tooni kontrollimisel "hammasratta" nähtus. On vaja eristada jäikust mitteaktiivsuse nähtusest (gegenhalten), mis on iseloomulik dementsusega patsientidele ja eesmise hülssi kiindumusele. Kontrastsus muutub kiiresti sõltuvalt passiivse liikumise suunast ja kiirusest.

Aeglane (3-4 Hz) puhkev värisemine ühes käes või jalas on parkinsonismi üks sagedasemaid algseid ilminguid. Klassikalise puhkeoleku olemasolu vastavalt „valtsitud pillide” või „müntide loendamise“ tüübile on BP-le kõige iseloomulikum. Patsiendi varjatud treemori kindlakstegemiseks palutakse neil teha teiselt poolt liikumisi, kõndida, teha tähelepanu kõrvalejuhtimine (näiteks lahutada 100-lt 7-le). Jalgade värisemise tuvastamiseks peate patsienti uurima istuvas või lamavas asendis. Siiski, hüpokineesia puudumisel ei võimalda puhkev treemor kas parkinsonismi või PD diagnoosimist. Tuleb meeles pidada, et ühelt poolt on puhkuse ajal võimalik täheldada olulist ja düstoonilist värinat, teisest küljest on sageli täheldatud PD, posturaalset ja kineetilist värinat.

PD esmane ilming, eriti noortel, võib olla jala düstoonia, mis ilmub või süveneb kõndimise ajal, palju harvemini - teise lokaliseerimise düstoonia.

Varased mittemootilised häired. Alates patsiendi haiguse esimesest (prodromal) staadiumist, emotsionaalsest depressioonist, ärrituvusest, väsimusest või pidevast väsimusest, samuti sellistest autonoomsetest häiretest nagu higistamishäired (“defektne termostaat”), näiteks tugev higistamine külma ilmaga ja ka kalduvus kõhukinnisusele, sagedasele ja / või imperatiivsele urineerimisele, suurenenud drooling öösel ("märja padja" sümptom), erektsioonihäired. Hüpoglükeemia esineb sageli juba BP eelsetel etappidel, kuid harva meelitab patsiendi tähelepanu ja selle tuvastamiseks on vaja ametlikku uuringut (kasutades spetsiaalseid meetodeid, näiteks Pennsylvania Ülikooli lõhnatesti - UPSIT). Kiirete silmaliigutustega unenägude (häirivate unenägude, vokaalide, unenägu kajastavate liikumiste) unenäo tuvastamine, mis võib olla paljude aastate jooksul haiguse teiste ilmingute ees, võib olla olulise tähtsusega. Need mittemootilised ilmingud võivad suurendada diagnoosi täpsust, mis põhineb haiguse varajastel sümptomitel.

PD debüüdi ilmingud on ka kroonilise valu sündroomid, kõige sagedamini selja- ja õla-õla piirkonnas, mis on seotud suurenenud lihastoonusega, liikuvuse piiramisega ja posturaalsete häiretega.

Juba varajases staadiumis võib täheldada kergeid kognitiivseid kahjustusi, eriti tähelepanu ebastabiilsust ja mõtlemise aeglust, raskusi sõnade leidmisel ("keele ots" nähtus).

"Punased lipud". Teine etapp - nosoloogilise diagnoosimise etapp - on vähenenud PD diferentsiaaldiagnoosiks teiste parkinsonismi nosoloogiliste vormidega. See nõuab anamneesiliste andmete ja neuroloogilise uuringu käigus tuvastatud andmete kliinilist hindamist. On oluline selgitada narkootikumide ajalugu. Ravimid, nagu metoklopramiid, naatriumvalproaat, tsinnariin, amiodaroon, võivad olla I osa TEATUD ARUANDED 57 Parkinsoni tõve ja liikumishäired võivad olla ravimi parkinsonismi põhjuseks. Parkinsonismi teket põhjustanud ravimi tühistamine ei pruugi põhjustada sümptomite kohest taandumist. Mõnikord pärast "süüdi" ravimi kaotamist ja lühiajalist paranemist halveneb seisund uuesti, mis näitab aeglaselt arenevat degeneratiivset protsessi, mis oli ravimite kõrvaltoimete tõttu "paljastatud".

Neuroloogiline uuring võib paljastada PD jaoks ebatüüpilisi sümptomeid, mis nõuavad teiste Parkinsoni sündroomi põhjustavate haiguste väljajätmist. Nende hulgas on: sümmeetria, sümptomite kiire progresseerumine varase kaotuse tõttu 5 aasta jooksul, posturaalse ebastabiilsuse varane areng tilkadega, levodopa preparaatide piisavate annuste stabiilse positiivse mõju puudumine, vegetatiivse puudulikkuse varane areng, dementsuse kiire kleepumine (1 nädala jooksul). aasta), silmamunade liikuvuse piiramine (eriti pilgu parees), raskete pseudobulbaalsete sündroomide, aksiaaldüstoonia, püramiidi ja väikeaju varane areng. e märke, juuresolekul fookuskaugus häired koore funktsioone.

Täiendavad uurimismeetodid Praegu puuduvad laboratoorsed või instrumentaalsed uurimismeetodid, mis oleksid kohustuslikud iga kahtlustatava PD-ga patsiendile. Viimastel aastatel läbivad PD patsiendid sageli aju CT või MRI, kuid kõige sagedamini ei ole see vajalik ning enamikul juhtudel võib diagnoosi teha kliiniliste andmete põhjal. Siiski, kui kliiniline pilt Parkinsoni sündroomiga patsiendist erineb PD klassikalisest variandist, ei ole tüüpilist vastust dopamiinergilistele toimeainetele, on vajalik neuropiltimine.

Haiguse alguses enne 50-aastaseks saamist on oluline välistada hepatolentikulaarne degeneratsioon, mida võib tähistada Kaiser-Fleischer sarvkesta rõngas, madal ceruloplasmiin, suurenenud signaali intensiivsus basaalganglionidest ja väikeaju T2-kaalutud MRI-piltidel ning vase eritumine uriiniga.

Sügava aju struktuuride transkraniaalne sonograafia võib olla ka diagnostilise tähtsusega, mis näitab hügieenilisi muutusi raua sisemise nigra projektsioonis, mis on seotud raua akumulatsiooniga ja mis on tuvastatud 92% kliiniliselt tõenäolise PD korral, kuid selle tulemusi saab tõlgendada ainult kliinilises kontekstis.

Praktiliselt olulistest, kuid veel puuduvatest diagnostikameetoditest tuleb mainida positronemissioontomograafiat (PET) ja ühekordset fotonemissiooni arvutitomograafiat (SPECT), mis võimaldavad uurida sünaptilist ülekannet kõigil tasanditel ning jälgida patoloogilist protsessi. Kui ilmneb F18-fluorodoopide kogunemise vähenemine PET-s ja -CIT-s SPECT-is striatumis, võib öelda, et patoloogilisse protsessi (primaarne parkinsonism) osalevad presünaptilised nigrostriaalsed terminalid. 11C-raklopriidi (D2 retseptori ligandi) kogunemise vähenemise määratlus PET-iga näitab dopamiiniretseptorite arvu vähenemist striatumis (parkinsonism "plus").

Ravi alustamise üldpõhimõtted Kuna praegu ei ole üheski kasutatud raviasutuses veenvalt tõestatud võime aeglustada neuroprotektiivse efekti (võime kahjustada rakke kahjustamata) või neuroreparatiivse toime (võime osaliselt kahjustatud rakkude aktiivsuse taastamine) toimet, on ravi siiani sümptomaatilise meetmeid. Ravi määramisel tuleb siiski arvestada potentsiaalset neuroprotektiivset toimet, mida kinnitavad eksperimentaalsed või kliinilised andmed.

Praegu on laialt levinud mõiste, mis rõhutab dopamiinergilise ravi varajase määramise tähtsust - vahetult pärast diagnoosi loomist -, et parandada aju neurokeemilist tasakaalustamatust kiiremini ja toetada kompensatsiooniprotsesse.

Kui eelnevalt rõhutati vajadust säilitada monoteraapiat nii kaua kui võimalik, ei ole sellise lähenemise eelised ilmsed - võrreldes varase üleminekuga toimeainete kombinatsioonile, millel on erinev toimemehhanism. Monoteraapia või kombineeritud ravi vajaduse küsimus tuleb otsustada individuaalselt. Igal juhul tuleb narkootikumide ja nende annuste valimisel püüda mitte sümptomite täielikku kõrvaldamist, vaid olulise paranemise funktsioone, mis võimaldavad säilitada kodu- ja erialast tegevust. Samal ajal tuleb vältida korraga mitut ravirežiimi muutmist (näiteks mitme korrigeeriva ravimi annuse suurendamine korraga või mitme preparaadi lisamine korraga), mis võimaldab eraldi hinnata iga ettenähtud ravimi efektiivsust ja ohutust.

58 I osa JAOTATUD ARUANDED 1. jagu Parkinsoni tõbi ja muud parkinsonismi vormid Parkinsoni vastase ravimi valiku põhimõtted Ravimi esmasel etapil põhineb ravimi valik vanusel, motoorse defekti raskusastmel, tööolekul, neuropsühholoogiliste funktsioonide seisundil, kaasnevate somaatiliste haiguste esinemisel, patsiendi individuaalse tundlikkuse juures. Lisaks optimaalse sümptomaatilise kontrolli saavutamisele sõltub ravimi valik vajadusest lükata edasi motoorse kõikumise ja düskineesia arengu aeg (tabel 2).

Alla 50-aastastel isikutel, kellel on kerge või mõõdukas motoorse kahjustuse raskusaste, kui puudub kognitiivne kahjustus, on ette nähtud üks järgmistest ravimitest: dopamiini retseptori agonist, B-tüüpi monoamiini oksüdaasi inhibiitor, amantadiin. Kergema mootori defekti korral võib ette kirjutada MAO B inhibiitori, suuremate puuduste korral on soovitatav alustada ravi ühega dopamiini retseptori agonistidest. Mitte-ergoliini agonistid (näiteks pramipeksool, ropinirool, rotigotiin või pronoraan) on soodsamate kõrvaltoimete tõttu eelistatumad kui ergoliin (bromokriptiin, kabergoliin). Kui dopamiini retseptori agonist on ebapiisavalt efektiivne või halvasti talutav, võib proovida teist dopamiini retseptori agonisti või teise farmakoloogilise rühma ravimit. Dopamiiniretseptori agonisti, MAO B-tüüpi inhibiitori ja amantadiini kombinatsioon on ratsionaalne, mida tuleks järk-järgult lisada, lisades uue rühma ravimi, kui eelnevalt määratud ravim ei andnud oodatavat toimet.

Antikolinergilised ained (näiteks biperideen) on näidustatud väljendunud tugeva värisemise või valuliku düstoonia juuresolekul, tingimusel, et säilivad neuropsühholoogilised funktsioonid. Soovitatav on lisada need dopamiiniretseptori agonisti ja MAO inhibiitori B ja / või amantadiini kombinatsioonile, kui suhteliselt noorel patsiendil see ei häiri treemorit niivõrd, kuivõrd see on vajalik selle töövõime säilitamiseks.

Kui need ravimid maksimaalses talutavates annustes ja nende kombinatsioonis ei taga piisavat motoorseid funktsioone ja patsientide sotsiaalset kohanemist, määrake levodopa minimaalses efektiivses annuses [4].

50–70-aastastel inimestel, kellel on mõõdukas motoorne kahjustus ja kognitiivsete funktsioonide suhteline säilitamine, algab ravi B-tüüpi MAO inhibiitoriga (kerge parkinsonismi sümptomite korral) või ühega dopamiini retseptori agonistidest. Lisaks on soovitatav järk-järguline üleminek dopamiiniretseptori agonisti, B-tüüpi MAO inhibiitori ja amantadiini kombinatsioonile (eeldusel, et see on hästi talutav). Üle 60-aastastel patsientidel ei tohiks kognitiivsete häirete ja teiste kõrvaltoimete ohu tõttu määrata antikolinergilisi ravimeid. Nende ravimite kombinatsiooni ebapiisava efektiivsusega lisage minimaalne efektiivne annus (200-400 mg päevas) levodopa ravimit.

50–70-aastastel inimestel, kellel on tugev motoorne defekt, mis piirab töövõimet ja (või) enesehooldusvõimalust, samuti kui ilmnevad kognitiivsed häired ja vajadus kiire toime järele, algab ravi levodopat sisaldavate ravimitega. Kui levodopa väikesed või keskmised annused (300–500 mg levodopa päevas) ei anna vajalikku paranemist, võib neile lisada dopamiini retseptori agonisti, amantadiini ja MAO B inhibiitorit.

Vanematel (üle 70-aastastel) inimestel, eriti väljendunud kognitiivse languse ja somaatilise koormuse korral, tuleb ravi alustada levodopa preparaatidega. Näidatud vanusepiirid on suhtelised ja üldpõhimõte on pigem see, et mida noorem on patsient, tuleb hiljem levodopa preparaate manustada. Lisaks on patsientide bioloogilisel vanusel määrav roll mitte niivõrd kronoloogilises kui vanuserühmas.

I osa ANNOTATUD ARUANDED 59 Parkinsoni tõbi ja liikumishäired Pramipeksooli kasutamine pikaajalise vabanemisega PD varases staadiumis Parkinsoni vastaste ravimite uute ravimvormide väljatöötamine, tagades nende pikaajalise vabanemise ja võimaldades ühe annuse päevasel ajal, muudab ravi mitte ainult mugavamaks, vaid parandab ka patsiendi ravi järgimine, suurendab ravi pikaajalist efektiivsust. Lisaks saavutatakse ravimi aeglase vabanemisega päeva jooksul stabiilsem vere kontsentratsioon, mis võib tagada selle parema tolerantsuse ja haiguse sümptomite tõhusa kontrolli kogu päeva jooksul (nii päeval kui öösel).

Euroopa riikides ja USA-s on alates 2009. aastast ja meie riigis kasutatud pramipeksooli uut annustamisvormi koos pikaajalise (kontrollitud) vabanemisega, mis hõlmab ühekordset annust päevas.

- alates 2012. aastast. See on maatriks tablett, milles toimeaine on polümeermaatriksis ühtlaselt jaotunud. Mao-sooletraktis neelab maatriks vedelikku ja muutub geeliks, mis vabastab pramipeksooli ühtlaselt 24 tundi, sest pramipeksool lahustub vedelas keskkonnas, olenemata selle pH-st, toimeaine vabanemisest maatriksist ja imendub kogu soolestikku. Mao tühjenemise ja soole motoorika kiirus ei mõjuta ravimi toimet oluliselt. Imendumise parameetrid ei sõltu sellest, kas ravimit võetakse tühja kõhuga või pärast sööki [2].

Uue ravimvormi väljatöötamisel võeti arvesse lihtsa, üheastmelise ülemineku võimalust ravimi traditsioonilisest vormist uuele. Selle tingimuseks on see, et ravimi võrdsetel päevadoosidel, mis vabastatakse koheselt (võetakse 3 korda päevas) ja pikendatud vabanemisega (võetud üks kord päevas), on sama parkinsonismivastane toime. Erinevus pramipeksooli uute ja traditsiooniliste ravimvormide vahel on ainult toimeaine vabanemiskiiruses. Pramipeksooli poolväärtusaeg mõlema vormi kasutamisel on sama, kuid kontrollitud vabanemise tõttu on tagatud ravimi terapeutilise kontsentratsiooni pikem säilimine veres [5].

Mitmes kliinilises uuringus kinnitati pramipeksooli võrdsete päevaste annuste samaväärsust kohese ja pikaajalise vabanemisega.

Tuleb rõhutada pramipeksooli uue annustamisvormi erilist mugavust, mis on piisav, et võtta üks kord päevas PD patsientidel, kes jätkavad tööd. Kõrvaltoimete vältimiseks manustatakse ravimit aeglase tiitrimisega - vastavalt samale skeemile nagu koheselt vabastav ravim. Selleks on saadaval pikaajalised pramipeksooli tabletid mitmes annuses: 0,375, 0,75, 1,5, 3 ja 4,5 mg. Ravi algab annusega 0,375 mg 1 kord päevas, seejärel, kui on tagatud hea talutavus, jätkake iga 7 päeva järel järgmise annusetasemeni, kuni saavutatakse optimaalne toime, maksimaalselt kuni 4,5 mg päevas (tabel 3). Pärast annuse 1,5 mg ööpäevas saavutamist on mõnikord soovitatav tiitrimist teostada aeglasemalt, kuna täieliku terapeutilise toime teke võib nõuda mitu nädalat. Säilitusravi soovitatav annus (nii varases kui ka kaugelearenenud või hilisemas staadiumis) võib varieeruda vahemikus 0,375 kuni 4,5 mg päevas. Kõige sagedamini kasutatav annus on 3 mg päevas.

Ravimid, mille efektiivsust PD-s ei ole tõestatud Kliinilises praktikas kasutatakse laialdaselt ravimeid, mille efektiivsust PD-s ei ole tõestatud ja mida seetõttu ei saa selle haiguse korral kasutada. Esiteks hõlmavad need nn nootroopseid, neurometabolilisi ja vasoaktiivseid ravimeid. Mõnedel nendest ainetest võib olla teatud terapeutiline toime, kuid enne konkreetse ravimi soovitamist tuleks selle efektiivsust hinnata. Raviga seotud spetsialistid I ​​ANOTEERITUD ARUANDED 1. jagu Parkinsoni tõbi ja muud parkinsonismi vormid PD on teadlikud sellest, et teatav osa patsientidest reageerib hästi platseebole ja see toime on ebastabiilne. Sellest tulenevalt on sellise ravi kulud mõttetud.

1. Golubev V.L., Levin Ya.I, Wayne A.M. Parkinsoni tõbi ja Parkinsoni sündroom. M.: MEDpress-inform, 1999.

2. Levin OS, Fedorova N.V., Smolentseva I.G. Dopamiini retseptori agonistid Parkinsoni tõve ravis. Rus mesi ajakirjad 2000; 15–16: 643–646.

3. Levin, OS, Fedorov, N.V. Parkinsoni tõbi. M.: MEDpress-inform, 2011.

4. Protokoll patsientide juhtimiseks. Parkinsoni tõbi. Prob. tervishoiu standardimine. 2005; 3: 74–166.

5. Chwieduk C.M., Curran M.P. Pramipeksooli pikendatud vabanemine Parkinsoni tõve korral. CNS Drugs 2010; 24: 327-336.

6. Grosset K. A., Bone I., Grosset D.G. Parkinsoni tõve ravimi adoptimaalne järgimine. Mov. Disord. 2005; 20: 1502–1507.

7. Hauser R., Salin L., Koester J. Kahekordne pimeaegne uuring pikendatud vabanemise (ER) kohta varase Parkinsoni tõve korral. Neuroloogia 2009; 72 (11 Suppl. 3): A412-413.

8. Kvernmo T., Hrtter S., Brger E. Dopamiini agonistide retseptoriga seondumise ja farmakokineetiliste omaduste ülevaade. Clin. Therap. 2006; 28: 1065-1078.

9. Mizuno Y., Yamamoto M., Kuno S. et al. Pramipexole Extended Release (ER) ja Parkinsoni tõve (PD) patsientide efektiivsus. In: XVIII WFNi ülemaailmne Parkinsoni tõve ja sellega seotud häirete kongress: Miami Beach, 2009: Poster 2.192.

10. Mller J.C., Oertel W.H. Pramipeksool Parkinsoni tõve korral: uued arengud. Expert Rev. Neurother. 2005; 5: 581-586.

12. Poewe, W., Rascol, O., Barone, P. et al. Pramipeksooli pikendatud vabanemine varases Parkinsoni tõve ajal. Neuroloogia 2011; 77: 759-766.

Umbes 70% Parkinsoni tõvega (PD) patsientidest on värisev, äsja diagnoositud treemor on puhke- ja värinavärv.

PD tremor esineb otseselt või kaudselt nigrostriaalse dopamiinergilise tee degeneratsiooni tagajärjel. Selline liikumise dopamiinireguleerimise kahjustus toob kaasa teatud aju struktuuride pärssimise, mis võimaldab neil seada patoloogilisi rütmilisi võnkumisi. Sellised rütmilised impulsid registreeritakse näiteks talamuse tuumades, mis võimaldasid nende tuumade neuromoduleerimist terapeutilistel eesmärkidel.

Paljudel PD-ga patsientidel on kaks jäsemete värisemise varianti: madala sagedusega värisev puhkeolek ja kõrgema sagedusega posturaalne treemor. Sellega seoses esitasid Findley ja Gresty 1981. aastal selle kliinilise pildi PD diagnostiliseks markeriks [12].

Liikumishäirete ühingu konsensuse alusel tehtud avalduses on tavaline eristada nelja tüüpi värinat PD-s [8]:

Tüüp I on klassikaline treemor, st käte puhkev treemor ja sama sagedusega ja sama lokaliseerimisega posuraalne / kineetiline treemor, see tähendab, et sama lihasgrupis püsiv tremor püsib posuraalses asendis.

Tüüp II - käte puhkev treemor ja sama lokaliseerimise posturaalne / kineetiline treemor, mis muudab sagedust.

III tüüp - isoleeritud posturaalne kineetiline treemor. Asümmeetriline, tugevam jäikuse leviku poolel. Meenutab värisemise häireid.

IV tüüp - monosümptomaatiline puhke treemor, st puhas tremor puhkusel, liikumisega vähenemine.

Niisiis, esimeses kaasaegses konsensuses närbumisomaduste kohta PD-s on arusaadav, et PD-ga patsiendid näevad peaaegu igasuguse värisemise, mis segab ühelt poolt neuroloogi diagnoosi ja teiselt poolt kahtlusi mononosoloogia suhtes. haigused.

Tänapäeval tehakse ulatuslikke kliinilisi, füsioloogilisi, neuropiltilisi, geneetilisi ja morfoloogilisi uuringuid, et selgitada PD fenomoloogilist heterogeensust. Eelkõige ilmneb PD ja essentsiaalse treemori (ET) vahelise piiri hägustumine, ilmnevad uued PD kliinilised vormid (healoomuline värisev parkinsonism) jne.

Kirjanduse põhjal eelneb ET sagedamini PD-le kui muudele neurodegeneratiivsetele haigustele, nagu progresseeruv supranukleaarne palsy või kortikobasaalne degeneratsioon. Seega eelnes EB 5 aastat 12,2% juhtudest PD-le, 9% -le progresseeruva supranukleaarse palsy ja mitte mingil juhul kortikobasaalse degeneratsiooniga [11].

Seega on EB-ga patsientidel sageli PD tunnuseid. Kuid sageli on pikaajaline BP kogemus puhke treemori, posturaalse ja / või kineetilise treemoriga patsientidel märkimisväärselt ülekaalus ja vastupidi, haiguse kaugelearenenud staadiumis ET-ga patsientidel ilmneb puhke värisemine ilma hüpokineesia ilminguteta.

Tuletame meelde, et vastupidiselt ET-le esineb PD-i posturaalne värisemine tavaliselt mõne sekundi või isegi minuti latentse perioodi jooksul [1]. Sellel treemoril on sama sagedus kui ülejäänud treemor ja eeldatakse ühtse südamestimulaatori ühist patofüsioloogilist alust. Varjatud perioodi puudumine tähendab kombinatsiooni ET-ga. Praegu puuduvad neurofüsioloogilised markerid, mis võimaldaksid usaldusväärselt eristada posturaalset värinat ET ja BP-s [2]. Kliinilises pildis on üks diferentseerimise võtmetest ülemise jäseme värisemine kõndimisel. Nagu te teate, kui BP treemor käes käivitub jalgsi, mis ei ole ET-ga patsientidele tüüpiline. Teine võti EB äratundmiseks BP prekliinilise variandiga patsientidel on peavärina olemasolu. Pea-treemor tuvastatakse 34,9% -ga ET-ga ja seda ei leitud PD tüüpilistes ilmingutes. Siiski on harva täheldatud pea pea värisemist ja kinnitatud PD-d funktsionaalse abiga. I OSA ANNOTATUD ARUANDED 1. jagu. Parkinsoni tõbi ja muud parkinsoni neuropiltimise vormid [3,5]. Samamoodi, kui hääl või treemor värisevad kirjutamisel, mis on tüüpiline ET-le. Nende esinemine PD-ga patsientidel võib olla kooseksisteerimise indikaatoriks ET-ga. EB-ga täheldatakse kirjalikult ja joonistades ning PD-mikrograafias värisevat suurt käsitsi. PD-ga patsientidel, kes on väikeste tähtede taustal koos ET-ga, määratakse tremori amplituudi järkjärguline suurenemine [23].

Spetsialistide seas ei ole EB-i puhul lubatud parkinsonismi kliiniliste ilmingute osakaalu osas arvamuste järjepidevust, kuid PD diagnoosimiseks ebapiisav. Näiteks on jäikuse („hammasratta”) ja bradükineesia (korduvate liigutuste katsete aeglus) puhul lubatud, et umbes 20% patsientidest on puhkev treemor, millel on tremori kliinilised ja füsioloogilised omadused nagu PD-s. Mõned eksperdid viitavad sellele, et lõõgastust ilma bradükineesia või jäikuseta võib ET-s pidada tremoriks [26]. On hästi teada, et kaugelearenenud staadiumis täheldatakse ET-ga patsientidel sageli seisvat värinat, kuid see võib olla ka PD ilmingu esimene märk.

Mitte ainult motoorsete sümptomite (NMS) all kannatavad mitte ainult PD väriseva vormiga patsiendid, vaid ka patsiendid, kellel on ET. Samal ajal demonstreerib perspektiivne mittemootiliste sümptomite võrdlev uuring teatud ilmingute iseärasusi ja nende dünaamikat ühe aasta jooksul pärast motoorsete sümptomite ravi alustamist [14]. PD-ga patsientidel on kindlasti suurem NMS-i hulk kui ET-ga patsientidel. Siiski on EB-ga patsientidele iseloomulik ärevus, huvipuudus ümbruse vastu, unetus. Võrreldes algnäitajatega täheldasid jälgimise ajal PD-ga patsiendid nturtuuri, kurbuse, unetuse ja rahutute jalgade sündroomi vähenemist. Samal ajal suurenes iiveldus, seletamatu valu, kehakaalu muutused ja päevane unisus. ET-ga patsientidel olid uuringu alguses esitatud kaebused peaaegu kadunud. Autorid järeldavad, et patsientidel, kellel esineb EB-ravi, võib tekkida spontaanne mitte-motoorse kaebuse vähenemine patsiendi seisundi muutuse muutumise tõttu. Soodsate diagnooside ja eeldatavate prognooside õppimisel saab patsient parema une, väheneb ärevus, tekib huvi elu vastu.

Mittemootiliste sümptomite modifitseerimine PD-s on tingitud spetsiifilise ravi soovitud ja soovimatu toime ilmumisest. Seega paraneb süljevool dopamiinergilise ravi (akinesia vähendamine) taustal, nokturia reageerib positiivselt rotigotiinile ja levodopale ning dopamiini agonistidel on limbiliste D3-dopamiini retseptorite kaudu teatud antidepressiivne toime. Unega seotud seisundid (unetus ja rahutute jalgade sündroom) reageerivad hästi ka dopamiinergilisele ravile.

Mitmed laiaulatuslikud uuringud on näidanud olulist suurenemist tõenäosuses areneda ET-ga patsientidel, kellel on PD [15, 18, 30]. EB seotus PD-i tremuloosse variandiga võrreldes variantidega, kus esineb posturaalset ebastabiilsust ja kõndimishäireid, eeldab ühist patogeneetilist protsessi ET ja tremor-domineeriva BP vahel. Seda seost kinnitab SPECTi visualiseerimine.

Ei ole selget teavet kahe haiguse geneetilise seose loomise kohta. Leiti, et ET-i risk oli kõrgem loksutatava või segatud vormiga patsientide sugulaste seas võrreldes akinetikorigidny BP-ga [29]. Samal ajal ei ole isoleeritud ET-ga patsientidel identifitseeritud mutatsioonid pärilikke PD-vorme põhjustavatel geenidel [24]. Kuigi ET-ga patsiendi geneetiline analüüs koos täiendava ja puhkava treemoriga, näitas LRRK2-R10667Q mutatsiooni [10].

ET ja BP kombinatsiooniga perekondades on leitud uus kompleksne heterosügootne PARKIN-mutatsioon [9]. LINGO1 ja LINGO2 geenide mutatsioonid võivad samuti määrata nii ET kui ka BP tekkimise riski [31].

ET ja PD vahelise seose kindlaksmääramiseks kasutatakse ka funktsionaalseid ja struktuurset neuropiltimist (transkraniaalne sonograafia, PET, SPECT). Enamik funktsionaalse neuroimagingi meetodeid demonstreerib dopamiinergilist puudust ET-ga patsientide seas, mis suurendab kahe haiguse ületamise usaldusväärsust [6, 16, 17].

Levi vasikatega tähistatakse ET-i variandina ebaolulist osa EB-st. Erinevalt PD-st on neil patsientidel β-sinucleni akumuleerumine peamiselt sinise täpi piirkonnas [24]. Levi Taurus'i olemasolu ET-ga rõhutab üldist patoloogilist mehhanismi PD-ga. Braaki jt teooria kohaselt on sinine täpp seotud degeneratsiooni protsessiga, mis on üks esimesi ja eelkliinilises staadiumis.

Kokkuvõttes märgime, et kuigi PD ja EB on iseseisvad haigused, kasvab tõendite arv nende omavaheliste suhete, eriti ET ja BP väriseva vormi vahel.

2006. aastal kirjeldasid Joosepid ja kolleegid kõigepealt 16 patsienti, kellel oli 12 aasta jooksul isoleeritud parkinsonism. Tremor paiknes jäsemetes, oli asümmeetriline. Kuigi tremor progresseerus aja jooksul, olid bradükineesia ja jäikus kas minimaalsed või puuduvad.

Mõnel patsiendil kombineeriti ülejäänud treemor posturaalse treemoriga. Enamikul nendest patsientidest olid vahetu sugulase treemor või PD [19] (Josephs, Matsumoto, 2006). 39% -l patsientidest oli levodopa-ravi efektiivne, kuid 61% -l patsientidest ei tekitanud treemor levodopat ravi. Selle fenotüübi määratlemiseks pakkusid autorid välja mõiste „healoomuline värisemine parkinsonism” või I osa. TEATUD ARUANDED 63 Parkinsoni tõbi ja liikumishäirete häired (healoomuline tremuloosne parkinsonism); alternatiivne nimi on „treemor-domineeriv parkinsonism koos kergelt ebasoodsate ilmingutega” (treemor-domineeriv parkinsonism koos kergeid mittemõjutavaid komponente).

Neuropiltimismeetodid kinnitasid puhke- ja PD-isoleeritud isoleeritud värinat. Isoleeritud puhkeva treemoriga patsientidel täheldati striatumi fluorofoobia imendumise vähenemist. Samal ajal domineerib vähenemine koorega, vastassuunas rohkem seotud osadega, moodustades 50–80% normist [13, 25].

Eraldatud puhke treemorit võib klassifitseerida kliiniliseks PD tüübiks, kuid miks ei ole paljude aastate jooksul healoomulise, väriseva parkinsonismiga patsientidel bradükineesia ja jäikus. [13] DAT-skaneerimise kasutamine kombineeritud treemori (posturaalne ja puhkeolek) ja sama vanuse ja soo kontrollrühma patsientidel näitas, et segatud värisuga patsientidel säilib nigrostriaalse tee terviklikkus isegi 5 aastat pärast treemori algust ning isegi lahtine jäikus ja bradükineesia ei ole dopamiinergilise puuduse näitajad [22].

Tuleb märkida, et healoomuliste värisevate parkinsonismide pärilikud vormid esinevad rohkem kui 60%, mis on palju tavalisem kui tavapärases PD-s. LRRK2 ja PARKIN on kaks geeni, milles mutatsioonid on registreeritud DDP-ga patsientidel [21,27, 28]. Selikhova jt [28], neuropatoloogilise analüüsi põhjal, leiti 16 juhul PD-le iseloomulikud patoloogilised muutused ja 5 juhtumit ei olnud. 16 patsiendil 16-st, kellel oli DDP ja patoloogiliselt kinnitatud PD, esinesid esialgsed diagnoosid olulise treemorina (ET), ravimi treemorina, düstoonilisel treemoril ja ET-l, millel oli ülejäänud treemor. Teisest küljest oli 5 patsiendist 5-st, kellel oli DMD, kellel polnud patoloogiliselt kinnitatud PD, esialgne diagnoos PD. Lisaks ilmnesid kõik patoloogiliselt kinnitatud DDP juhtumid, kuid palju hiljem, düskineesiad ja / või motoorsed kõikumised ja / või haiguse hilisemate etappide (kukkumised, hallutsinatsioonid ja dementsus) tüüpilised ilmingud. Need tulemused näitavad, et DDP on PD alatüüp ainult siis, kui haigus progresseerub, kõik PD-i hilinenud staadiumite tüüpilised kliinilised tunnused.

Aine nigra neuronite vähem väljendunud kadu on patoloogiliselt kinnitatud kui tüüpilise PD puhul, mis on korrelatsioonis DDP aeglasema kliinilise progresseerumisega. DDP-s mõjutab degeneratsioon valdavalt substants nigra keskmist osa, eriti retrorubraalset piirkonda [5]. Puhke treemor BTP-s on tavaliselt resistentne parkinsonismivastase ravi suhtes [20].

Värisemise vormi iseloomustavad erinevad fenotüübid. Teaduslik teave koguneb selle geneetilisest ja morfoloogilisest heterogeensusest, mis nõuab kaasaegsemate kriteeriumide väljatöötamist "Parkinsoni tõve väriseva vormi" diagnoosimiseks.

1. Golubev V. L. Tremor. Nevrol. ajakirjad 2003; 2: 4-11.

2. Golubev V.L., Magomedova R.K. Spekteranalüüs närvi sageduse amplituudi omaduste varieeruvuse kohta koos olulise treemoriga ja Parkinsoni tõve väriseva vormiga. Ajakiri Nevrol. ja psühhiaatria neile. Ss Korsakova 2006; 1: 43-48.

3. Illarioshkin S.N., Ivanova-Smolenskaya I.A. Hüperkineesi värisemine. Käsiraamat arstidele. M: Atmosfäär, 2011.

4. Zalyalova Z.A. Modernsed treemori mõisted. Nevrol. me teame 2012; 3: 81-92.

5. Zalyalova Z.A. Fenotüüpide värisemine Parkinsoni tõve korral. In: Parkinsoni tõbi ja liikumishäired. Käsiraamat arstidele, mis põhineb II Rahvusliku Kongressi materjalidel (toimetaja: S.N. Illarioshkin, OS Levin). M., 2011: 55-59.

6. Chechetkin A.O., Fedotova E.Yu, Ivanova-Smolenskaya I.A., Illarioshkin S.N. Parkinsoni tõbi ja sama perekonna essentsiaalse treemori fenotüüp: uued nnoloogilise kontrolli võimalused, kasutades transkraniaalset sonograafiat. Nevrol. ajakirjad 2008; 5: 10-15.

7. Clarimon J., Pagonabarraga J., Paisan-Ruiz C. et al. Tremor domineeriv parkinsonism: kliiniline kirjeldus ja LRRK2 mutatsiooni sõelumine. Mov Disord. 2008; 15: 518-523.

8. Liikumishäire ühiskonna konsensusaruanne treemori kohta. Teaduskomitee. Mov Disord. 1998; 13 (Suppl. 3): 2-23.

9. Deng H., Le W.D., Hunter C.B. et al. Perekond Parkinsoni tõve, olulise treemori, kellapalavikuga ja parkiinmutatsioonidega. Arch. Neurool. 2007; 64: 421-424.

10. Deng H., Le W., Davidson A.L. et a. LRRK2 I2012T, G2019S ja I2020T mutatsioonid ei ole tavalised essentsiaalse treemoriga patsiendid. Neurosci. Lett. 2006; 23: 97-100.

11. Feketa R., Jankovic J. Olulise treemori ja Parkinsoni tõve vahelise seose läbivaatamine. Mov.Disord. 2011; 26: 391-398.

12. Findley L.J., Gresty M.A. Värinad. Brit. J. Hos. Med. 1981; 26: 16-43.

13. Ghaemi M., Raethjen J.R. jt Monosümptomaatiline puhke- ja Parkinsoni tõbi: mitmetasandiline positronemissiooni tomograafiline uuring. Mov Disord. 2002; 17: 782-788.

14. Giorelli M., Bagnoli J., Consiglio L. et al. Parkinsoni tõbi ja olulised treemoriga patsiendid: üheaastane jälgimisuuring. Tremor Muu Hyperkinet. Mov. 2014;

15. Hedera P., Fang J.Y., Phibbs F. et al. Parkinsoni tõve fenotüübi positiivne perekonna anamnees. Mov Disord. 2009; 15: 2285-2288.

16. Isaias I.U., Marotta G. et al. Kujutise oluline tremor. Mov Disord. 2010; 30: 25: 679-86.

17. Isaias I.U., Canesi M., Benti R. et al. Olulise treemoriga patsientidel on striatoorse dopamiini transporteri kõrvalekalded. Nucl. Med. Commun. 2008; 29: 349-353.

18. Jankovic J., McDermott M., Carter J. jt, Parkinsoni tõve muutuv ekspressioon: DATATOP-i kohordi baasjoone analüüs. Parkinsoni uuringurühm. Neurology 1990; 40: 1529-1534.

19. Josephs K. A., Matsumoto J. Y., Josephs K. A., Ahlskog J.E. Healoomuline tremuloosne parkinsonism. Arch. Neurool. 2006; 63: 354-357.

20. Kano O., Okonogi Sh., Hanashiro S. et al. Levodopa-tundlik healoomuline tremuloosne parkinsonism. Neuroloogia 2013; 5: 139-142.

21. Kulisevsky J. Tremor domineeriv parkinsonism: kliiniline kirjeldus ja LRRK2 mutatsiooni sõelumine. Mov. Disord. 2008; 23: 518-523.

22. Leventoglu A., Baysal A.I. Healoomuline tremuloosne Parkinsoni tõbi. Acta Neurol. Belg. 2008; 108: 48-52.

23. Lorenz D., Papengut F., Frederiksen H. et al. Olulise treemori sõelumisvahendi hindamine. Mov. Disord. 2008; 23: 1006-1012.

24. Louis E.D., Ford B., Frucht S. Manhattani põhjaosas suurenenud treemorite arvuga seotud tegurid. Mov. Disord. 2003; 18: 432-436.

25. Piccini, P., Brooks, D. J., Bjrklund, A. et al. Dopamiini vabanemine nigraalsest siirdamisest visualiseeriti in vivo Parkinsoni tõvega patsiendil. Nat. Neurosci. 1999; 2: 1137-1140.

26. Rajput, A.H., Rozdilsky, B., Ang L., Rajput, A. Parkinsoni ilmingute olulisus olulises värisemises. Kas. J. Neurol. Sci. 1993; 20: 114-117.

27. Rizzo G., Marconi S., Capellari S. et al. Healoomuline tremuloosne parkinsonism dardariini mutatsiooniga patsiendil. Mov Disord. 2009; 24: 1399-1401.

28. Selikhova, M., Kempster, P. A., Revesz, T. et al. Neuropatoloogilised leiud healoomulisel tremuloossel parkinsonismil. Mov Disord. 2013; 28: 145-152.

29. Spanaki C., Plaitakis A. Parkinsoni tõve liikide oluline treemor. Mov Disord. 2009; 15: 1662-1668.

30. Vilario-Gell C., Ross O.A., Wider C. et al. LINGO1 rs9652490 on seotud essentsiaalse treemori ja Parkinsoni tõvega. Parkinsonism Relat. Disord. 2010; 16: 109-111.

Posturaalsete häirete hulgas on võimalik eristada selliseid äärmuslikke ilminguid nagu kamptokefaal („rippuva pea” sündroom), „Pisa torn” sündroom (keha tooniline lateraalne paindumine) ja kamptokormia (“paindunud selja” sündroom). Need sümptomid kahjustavad patsiente oluliselt, põhjustavad liikumise ja enesehoolduse halvenemist. Kaks esimest vormi iseloomustavad multisüsteemi atroofiat, samas kui kamptokormiat (CC) esineb peamiselt Parkinsoni tõvega (PD). Camptocormia (QA) on kliiniline nähtus, mida avaldab eesmine märkimisväärne tahtmatu torso. QC suureneb kõndimisega, kaob alatises asendis, viib sunnitud asendisse, posturaalse ebastabiilsuse suurenemisele ja suurendab kukkumise ohtu PD-ga. Patogeneesi küsimusi ei mõisteta täielikult. Esialgu peeti QC-d äärmise variandina, mis iseloomustab BP lihaste asendit, mis on tingitud keha lihaste jäikusest. Järgnevalt tehti ettepanek, et CC võib olla seotud müopaatiliste muutustega või on üks segmentaarse düstoonia vorme PD-s [33]. On soovitav märkida, et QC patogeneesi PD-s sisalduvad erinevad mõisted nende sisus ei ole üksteisega vastuolus, vaid pigem peegeldavad selle individuaalseid seoseid. Seega saab paravertebraalsete lihaste fokaalset müopaatiat moodustada teist korda primaarse trunkide düstoonia ja jäikuse taustal, mis peegeldab kere kompenseeriva sirgendusega seotud lihaste kroonilist pinget.

Lisaks kaasneb QC sageli valu. Andmed QC esinemise ja esinemissageduse kohta PD-s on vastuolulised: 3,5% -lt (Wenhui Fan et al., 2009) kuni 27,3% (Weintraub. Et al., 2006).

QC PD-s ilmneb tavaliselt haiguse edenedes. Mõnede autorite sõnul on PD ja QC-ga patsientidele iseloomulik vanem vanus, haiguse pikem kestus, PD tugevam raskus, levodopa ravi pikem kestus, levodopa suurem ööpäevane annus, aksiaalsete sümptomite varane järgimine ja sagedasem samaaegne dementsus.

Teised autorid seevastu ei leia korrelatsiooni pagasiruumi vanuse ja vanuse, PD kestuse, haiguse etappide ja ravi kestuse ning levodopa annuste vahel. QC raskusastme kliiniliseks hindamiseks kasutatakse girometomeetrilist mõõtmist rindkere libisemise astmest, mis arvutatakse vertikaaltasapinna ja akromiooni serva läbiva tasapinna vahel. Üldjuhul peab QC esikülge paindumist, mis ületab kaldenurka 45 °.

QC diferentsiaaldiagnoosimiseks laboratoorsetest ja instrumentaalsetest testidest on müosiidi ja mitokondriaalse patoloogia välistamiseks oluline ESR, C-reaktiivse valgu, elektrolüütide (kaltsiumi ja fosfori), kreatiinfosfokinaasi (CK), D-vitamiini, püruvaadi ja laktaadi määramine. QC laboratoorsete uuringute andmed näitavad tavaliselt normaalset või kõrgemat CPK taset. Nimmepiirkonna ja rinna paravertebraalsete lihaste EMG järgi on täheldatud rikkalikku fibrillatsiooni, positiivseid teravaid laineid ja patoloogilisi kõrgsageduslikke heiteid.

QC-ga on soovitatav läbi viia neuropiltimise uurimismeetodeid (rindkere- ja nimmepiirkonna CT, MRI, aju), võimaldades välistada luu- ja lihaskonna haigused või struktuursed muutused basaalsetes ganglionides, kuid nende meetodite andmed PD-s QC-ga ei ole spetsiifilised. Paravertebraalsete lihaste histoloogiline uurimine CC-s näitab ulatuslikku fibroosi ja rasvkoe esinemist degeneratiivsete kiududega. QC-ravi võimalused PD-s on üsna piiratud. Kogu QA-ravi keerukusel põhineb see alati põhihaiguse ravil.

Ravi peaks hõlmama konservatiivseid meetmeid, ravimite kaotamist, mis võivad põhjustada QC-d, kirurgilist parandust või sügavat aju stimuleerimist.

Praegu on kindlaks tehtud, et efektiivse QA ravi PD-s ei ole leitud. Enamikus kirjanduses kirjeldatud tähelepanekutes ei ole QC tundlik parkinsonismivastase ravi suhtes. Ainult harvadel juhtudel on QA raskusastme vähenemine või vastupidi selle tugevdamine sagedamini kõrvaltoimete võtmisel. Seetõttu, kui QC esineb dopamiinergilise osa I muutuste tõttu. ANNOTUD ARUANDED 65 Parkinsoni tõve ja ravi liikumishäired, on soovitatav proovida raviravi korrigeerida, esiteks ühe ADR ravimi väljajätmist või asendamist teise vastu. Erinevate autorite sõnul on steroidid efektiivsed ainult harvadel juhtudel BP-ga [26].

Andmed krambivastaste ravimite efektiivsuse kohta QA-s on vastuolulised. Ravimite väljakirjutamine teistest farmakoloogilistest rühmadest (lihasrelaksandid, krambivastased ained) ei ole sageli tõhus. Mõnede autorite sõnul vähendab krambivastase ravimi klonasepaami kasutamine QC raskust PD-s.

Keerulise QC-ravi korral peab füsioterapeutiliste ja psühhoterapeutiliste meetodite lisamine olema kohustuslik. Mõnikord paraneb õlakottide kasutamisel keha ebanormaalne asend. Mõned autorid soovitavad QC kasutamise hõlbustamiseks kasutada klassikalist nimmekorsetit, naha ortoose. Praegu tehakse ettepanek kasutada uusi spetsiaalseid ortoose, mis on valmistatud vaagna eesmise fikseerimise põhimõttel, mis annavad head tulemused QC ravis.

Botuliinitoksiini (BT) lokaalsed süstid kliiniliselt huvitatud lihastesse (ileaalne lihas, rectus abdominis) koos PD-ga, mis on seotud PD-ga, annavad erinevaid tulemusi. Sageli on vaja kasutada suuri BT annuseid, põhjustades kõrvaltoimete teket. Erinevad autorid on täheldanud nii positiivset dünaamikat kui ka peaaegu täielikku mõju puudumist BT regulaarsete süstide taustal.

QC kirurgiline ravi seisneb lülisamba sekkumiste stabiliseerimises ja sügavate aju struktuuride (DBS) kroonilise stimuleerimisega. Seljaaju operatsioonide spektri hulgas kasutatakse kombinatsiooni tagumise rindkere lõngast koosneva artriidiga, mis paikneb mitme selgroolüli tasandil. Samal ajal on ravi peaaegu alati seotud vajadusega pikemaajalise immobiliseerimise, statsionaarse jälgimise, korduvate kirurgiliste sekkumiste ja sellega seotud tüsistuste suure riski järele.

Tänapäeva kirjanduses kogutakse järk-järgult andmeid DBS-i kasutamise kohta BP-ga seotud QC ravis. DBS-i kasutamise tulemused nendel juhtudel on siiski vastuolulised. Lisaks ei olnud teadlaste vahel üksmeelt DBS optimaalse struktuuri valiku osas.

Seega leidub QC paljudes neuroloogilistes haigustes, millest kõige sagedamini on PD. KK avaldab patoloogilist kehahoiatust vägivaldse torsoga. See toimub püstises asendis, pikeneb seistes või kõndides ja väheneb horisontaalasendis. QC kujunemise põhjused PD-s viitavad segmentaalsele aksiaalsele düstooniale või paravertebraalsete lihaste kohalikule müopaatiale, kuid patogeneesi täpsed mehhanismid ei ole hästi teada. PD, mis on seotud PD-ga olulisel määral häirivate patsientidega, põhjustades liikumise ja iseteeninduse halvenemist.

Eesmärk: määrata kindlaks QC sündroomi kliinilised ilmingud PD-s ja selle mõju patsientide elukvaliteedile.

Patsientide ja uuringute meetodid Uuringus osales 90 PD-ga patsienti, mis jagunesid kahte rühma. Peamine rühm koosnes 70-st patsiendist, kellel oli PD-ga patsientide keskmine vanus, patsientide keskmine vanus oli 68,9 ± 7,8 aastat (53-86-st). Võrdlusrühm koosnes 20 patsiendist, kellel polnud PD KK. Võrdlusrühm vastas vanusele, soost, haiguse kestusest ja raskusest. Hen-Yaru skaala keskmine raskusaste oli 3,4 ± 0,7 punkti, keskmine keskmine kestus oli 9,9 ± 5,6 aastat. 46 patsiendil täheldati haiguse segatüüpi (66%), 19 - akinetilise jäiga vormis (27%), 5 patsiendil (7%) täheldati värisevat-jäikat vormi. BP väärtuse hindamiseks kasutati Lindvall modifikatsioonis Hen-Yari skaala (Hoehn, Jahr, 1967; Lindvall jt, 1987); hinnata BP BP (Unified Rating Scale of BP) peamiste sümptomite tõsidust (Unifed Parkinsoni tõve hindamise skaala - UPDRS, Fahn et al., 1987); posturaalse ebastabiilsuse hindamiseks - Bergi skaala (Berg et al., 1992), Tinneti skaala (Tinetti et al., 1986), kõndimis- ja tasakaaluhäirete ulatus (Gait ja Balanse Scale, Jancovic, 2002); hinnata patsientide igapäevast tegevust - Schwabi skaala ja Inglismaa (1967); PD, PDQ-39 skaala patsientide elukvaliteedi hindamiseks (Peto et al., 1995); hinnata QC ja valu sündroomi tõsidust - QC küsimustikku (Margraf et al., 2010); Hauseri päevikut kasutati dopamiinergiliste ravimite mõju hindamiseks QC tõsidusele (Hauser et al., 2004).

Tulemused ja arutelu QA keskmine kestus oli 3,6 ± 3,0 aastat. Üldgrupis domineerisid 51… 60-aastased BP-ga patsiendid, samas kui CC-d esinesid peamiselt 61... 70-aastastel patsientidel. 55 patsiendil (78,6%) oli kalduvus ettepoole, 15 patsiendil (21,4%) kombinatsioon ettepoole kallutamisest ja kallutamisest küljele. Torakolumbuse nurk oli 63,5 ± 17,2 kraadi, emakakaela nurk oli 43,2 ± 22,5 kraadi. Rohkem haigusi I ANOTEERITUD ARUANDED Peatükk 1. Parkinsoni tõbe ja teisi Parkinsoni sündroomi vorme täheldati 62 patsiendil (88,6%). 53 patsiendil (75,7%) selgus selget seost seljavalu ja CC arengu alguse vahel. Valu sündroom esines juure sümptomite kujul 20 patsiendil (32,2%) lihas-toonilise sündroomi vormis - 37 patsiendil (59,7%), 5 patsiendil (8,1%) radikaalse ja lihaselise kombinatsiooniga. toonilised sündroomid. Valu sündroomi raskusastet hinnati QC-küsimustiku alusel ja oli 54,9 ± 24,5%. 46 patsiendil (66%) avastati varasem selgroolülid lumbaalse selgroo kompressioonmurdude vormis osteoporoosi taustal, ketaste väljaulatuvad osad ja herniad lumbosakraalsel tasemel, mis kinnitati lumbosakraalse selgroo CT või MRI põhjal; esinesid ka osteoporoosi, osteokondroosi, spondüloartroosi ilmingud, mida kinnitasid rinna- ja lumbosakraalsete piirkondade röntgenandmed.

44 patsiendil esines CC juba istumisasendis (62,9%), 21-s - kohe vertikaalse asendi saamisel (30%), 2-s - pärast 50 m (2,9%) läbimist 3-s (4,3%) ) - ainult pärast olulist koormust vertikaalasendis. 54 patsiendil (77,1%) täheldati CC-d kogu päeva jooksul, 4-s (5,7%) - ainult paar tundi päevasel ajal, 12-s (17,1%) - esines ainult õhtul. QC põhjustas päevase aktiivsuse piiramise 51,6 ± 25,6%. QC ilminguid suurendavad tegurid olid staatilised koormused (2,9%), 10%

- stressirohked olukorrad; füüsiline aktiivsus kutsus esile QC arengu 40 patsiendil (57,1%); stress ja füüsiline koormus põhjustasid koosseisude halvenemise 6 patsiendil (8,6%).

QC korrigeerimiseks kasutati 10 patsienti (14,3%) korsetti; ühe patsiendi (1,4%) aitas kaasa seljakoti kandmine; seljakoti ja korsetti kasutamine oli ühel juhul efektiivne (1,4%), samas kui 58 patsienti (82,9%) ei kasutanud CC tõsiduse vähendamiseks parandusmeetodeid. Kolmkümmend kuus patsienti (37,1%), kellel oli QA, kasutasid kõndimise jalutuskäiku, 4 (5,7%) olid sunnitud kasutama kõndijat; 4 patsienti (5,7%) kasutas suhkruroo ja jalutaja kombinatsiooni, 26 patsienti (37%) ei vaja kõndimisel abi.

29 patsiendil (41,4%) täheldati langust.

Enamikul patsientidest (65,7%) valitses aeglaselt progresseeruv QC-kursus - järkjärguline algus 1–6 kuu jooksul ja QC suurenemine mitme aasta jooksul.

Schwabi ja Inglismaa päevase aktiivsuse skaala kogupunkt oli põhigrupis 68,3 ± 19,5 punkti ja võrdlusrühmas 72,0 ± 15,8 punkti; peamiste sümptomite (UPDRS) tõsiduse ulatuse kohta

- 54,7 ± 17,9 punkti põhirühmas ja 53,2 ± 18,9 punkti võrdlusrühmas; PDQ-39 PD patsientide elukvaliteeti hinnates - 106,0 ± 21,3 punkti põhirühmas ja 100,1 ± 25,3 punkti võrdlusrühmas).

58 patsiendil (82,9%) puudus selge seos QC ja dopamiinergiliste ravimite alguse vahel, vaid 18 patsiendil (25,7%) oli selge seos QC ja dopamiinergilise ravi alguse vahel.

27 patsiendil (38,6%) oli raviperioodi vältel kehvem kehahoiak, kaheksal patsiendil (11,4%) hommikul pärast ravimi võtmist öösel pausil, ilmnes päevase aja jooksul selgelt kehahoiaku halvenemine.

Kolmkümmend viis patsienti, kellel oli katkestuse ajal suurenenud posturaalsed häired

ja hommikul (väljalangemise ja varahommikuse düstoonia) määrati levodopa / karbidopa / entakapooni (Stalevo) kombinatsioonpreparaat levodopa ühe annuse toime pikendamiseks ja ravimi kontsentratsiooni stabiliseerimiseks veres keskmiselt ööpäevas 610 mg. Sellise ravimi, sealhulgas ensüümi inhibiitori katehhool-O-metüültransferaasi (COMT) - entakapooni kasutamine on üks konstruktiivseid lähenemisviise levodopatherapy efektiivsuse parandamiseks. Levodopa metüülimise protsess toimub perifeerias (seedetraktis ja vereringes) ja ajus. Sel juhul põhjustab COMT 10% levodopa katabolismist perifeerias. Metüülimist saab inhibeerida entakapooni perifeerse toime COMT inhibiitori väljakirjutamisega (joonis 1).

COMT inhibiitorid suurendavad levodopa biosaadavust, vähendades selle inaktiivsete metaboliitide taset.

Entakapoon ei läbi BBB-d ja häirib levodopa metüülimist seedetraktis ja vereringes, seetõttu on kõrgem levodopa tase, mis pärast BBB läbimist toimib ajus dopamiini sünteesi materjalina. Entakapooni manustamise taustal pikeneb levodopa poolväärtusaeg 25–75% (joonis 2).

Stabiliseerunud posturaalsete häiretega BP-ga patsientide määramine levodopa annuse lõpetamise ajal vähendas rindkere nurga raskust 10% ja valu sündroomi 35% võrra, parandades seeläbi “väljalülitatud” perioodi kvaliteeti. Stalevo-ravi vähendas oluliselt mootori kõikumiste raskust.

Joonis 2. Levodopa plasmakontsentratsiooni muutused entakapooni lisamisel.

Järeldus Seega, vastavalt kliinilistele vaatlustele, kannatas enamik patsiente QC-st isegi istumisasendis (62,9%), QC-d täheldati kogu päeva jooksul (77,1%), QC seisundi halvenemist täheldati treeningu või stressiga (57,1% ja Vastavalt 10%). Enamik patsiente kasutas liikumiseks suhkruroo (37,1%); mõned, QC raskuse tõttu, pidid isegi kasutama käijaid (5,7%).

QC kaugem tagajärg oli posturaalse ebastabiilsuse suurenemine ja languste sageduse suurenemine. Enamus QC-ga patsientidest oli seljavalu (88,6%) ja varasem vertebrogeenne ajalugu (66%). Enamikul juhtudel oli QC patsientide jaoks rohkem puuet tekitav tegur kui PD klassikalistel sümptomitel. 25,7% patsientidest leiti selge seos QC esinemise ja dopamiinergilise ravi alguse vahel. 51,4% patsientidest oli QC raskusastmest selge sõltuvus mootori kõikumistest: dopamiinergiliste ravimite mõju väljalülitamise perioodil halvenes 38,6% patsientidest; 11,4% patsientidest oli hommikul halvenenud kehahoiak. Selles uuringus ilmnes uue kolmekomponendilise ravimi levodopa / karbidopa / entakapooni (Stalevo) efektiivsus posturaalsete häirete (torso lihaste düstoonia) ravis annuse lõppedes levodopa kontsentratsiooni stabiliseerumise tõttu veres ja selle poolväärtusaeg plasmas.

1. Gamaleya A.A, Fedorov N.V. Camptocormia Parkinsoni tõve korral: kliinilised ja patogeneetilised aspektid. Ann. kiil katse. Nevrol. 2012; 4: 10-16.

2. Nodel M.R., Artemyev D.V. Camptocormia Parkinsoni tõve korral. Nevrol. ajakirjad 2004; 1: 19-26.

3. Abe K., Uchida Y., Notani M. Camptocormia Parkinsoni tõve korral. Parkinsoni tõbi. 2010; 2010: 267640.

4. Alterman R.L., Snyder B.J. Deepoonia süviku stimuleerimine. Acta Neurochir. Suppl. 2007; 97 (Pt 2): 191-199.

5. Azher S.N., Jankovic J. Camptocormia: patogenees, klassifikatsioon ja ravivastus. Neuroloogia 2005; 65: 353-359.

6. Benatru I., Vaugoyeau M., Azulay J.P. Parkinsoni tõve posturaalsed häired. Neurophysiol. Clin. 2008; 38: 459-465.

68 I osa ANNOTATUD ARUANDED 1. jagu. Parkinsoni tõbi ja muud parkinsonismi vormid

7. Berg K., Wood-Dauphinee S., Williams J. et al. Eakate tasakaalu mõõtmine: instrumendi kinnitamine. Kas. J. Pub. Health, 1992: 7-11.

8. Bonneville F., Welter M. L., Elie C. et al. Parkinsoni tõbi, aju mahud ja subtalaamiline tuuma stimulatsioon. Neuroloogia. 2005; 64: 1598-1604.

9. Bonneville F., Bloch F., Kurys E. et al. Camptocormia ja Parkinsoni tõbi: MR-kujutised. Eur. Radiol. 2008; 18: 1710-1719.

10. Cannas A., Solla P., Floris G. et al. Parkinsoni tõvega patsientidel on dopamiinergilise ravi korral pöörduv Pisa sündroom. J. Neurol. 2009; 256: 390-395.

11. Capelle H. H., Schrader C., Blahak C. et al. Deepoonias ja Parkinsoni tõvega kamptokormia korral süvendatud aju stimuleerimine. J. Neurol. 2011; 258: 96-103.

12. Dietz V., Berger W., Horstman G. Posture Parkinsoni tõve korral: reflekside ja programmeerimise kahjustamine. Ann. Neurool. 1988; 24: 660-669.

13. Djaldetti R., Morsberg - Galili R., Sroka H. Camptocormia (painutatud selg) haigusega patsientidel. Mov.

Disord. 1999; 14: 443-447.

14. Fahn S., Elton R.L. UPDRS arengukomisjoni liikmed. Parkinsoni haiguse reitingu skaala. Parkinsoni tõve hiljutised arengud. Florham Park, NJ, USA:

Macmillani tervishoiualane teave; 1987; 153-164.

15. Finsterer J., Strobl W. Presentation, etiology, camptocormia. Eur. Neurool. 2010; 64: 1-8.

16. Garcia-Rill E., Homma Y., Skinner R.D. Asendi ja liikumisega seotud väljatõrjumismehhanismid: 1. laskuv modulatsioon. Prog. Brain Res. 2004; 143: 283-290.

17. Gdynia, H. J., Sperfeld A.D., Unrath A. et al. Tema on skeletilihaste patoloogiline analüüs Parkinsoni tõvega patsientidel ja langenud pea ”/“ painutatud lülisamba ”sündroom. Parkinsonism Relat.

Disord. 2009; 15: 633–639.

18. Hauser R., Deckers F., Leherti P. Parkinsoni tõve kodupäev: edasine valideerimine ja mõju kliinilistele uuringutele. Mov. Disord. 2004; 19: 1409-1413.

19. Hellmann, M.A., Djaldetti, R., Iisrael, Z., Melamed E. Sügava istme ajukoe stimuleerimise ja posturaalsete kõrvalekallete mõju idiopaatilise Parkinsoni tõve korral. Mov. Disord.

2006; 11: 2008-2010.

20. Hoehn M., Yahr M. Parkinsonism: algus, progresseerumine ja suremus. Neurology 1967; 17: 427-442.

21. Inzelberg R., Hattori N., Nisipeanu P. et al. Camptocormia, aksiaalne düstoonia ja parkinsonism: parkiinmutatsiooni fenotüüpne heterogeensus. Neuroloogia 2003; 60: 1393-1394.

22. Jankovic J. Camptocormia, pea langus ja muud painutatud selgroo sündroomid: parkinsonismide deformatsioonide heterogeenne etioloogia ja patogenees. Mov. Disord. 2010; 25: 527.

23. Laroche M., Cintas P. Bent'i lülisamba sündroom (kamptokormia): 63 patsiendi retrospektiivne uuring. Ühine luu selg 2010; 77: 593-596.

24. Lenoir T., Guedj N., Boulu P. et al. Camptocormia: painutatud lülisamba sündroom, värskendus. Eur. Spine J. 2010; 8: 1229-1237.

25. Lepoutre A.-C., Devos D., Blanchard-Dauphin A. et al. Camptocormia spetsiifiline kliiniline mudel Parkinsoni tõve korral. J Neurol. Neurosurg. Psühhiaatria 2006; 77: 1229-1234.

26. Margraf N. G., Wrede A., Rohr A. et al. Camptocormia idiopaatilise Parkinsoni tõve korral: paravertebraalsete lihaste fokaalne müopaatia. Mov. Disord. 2010; 25: 542-551.

27. Melamed E., Djaldetti R. Camptocormia Parkinsoni tõve korral. J. Neurol. 2006; 253 (Suppl. 7): VII14-16.

28. Peek A.C., Quinn N., Casey A.T., Etherington G. Thoracolumbari seljaaju fikseerimine camptocormia jaoks Parkinsoni tõve korral. J. Neurol. Neurosurg. Psühhiaatria 2009; 80: 1275-1278.

29. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R.et al. Parkinsoni tõve teke. Kvaliteetne elu. Res 1995; 4: 241-248.

30. Sako, W., Nishio, M., Maruo, T. et al. Parkinsoni tõvega seotud kamptokormia jaoks on subtaliimne tuum sügavalt süvendatud aju stimuleerimine. Mov. Disord. 2009; 24 (7): 1076-1079.

31. Schwab R., Inglismaa J. Projekti tehnikat Parkinsoni tõve operatsiooni hindamiseks. In: Gilingham FJ, Donaldson IML, eds. Kolmas sümpoosion Parkinsoni tõve kohta. Edinburgh: ES Livingstone, 1969: 152-157.

32. de Sze M., Creuz A., de Sze M., Mazaux J.M. Camptocormia ortoosi- ja füsioteraapiaprogramm: tuleviku juhtumiuuring. J. Rehabil. Med. 2008; 40: 761-765.

33. Shbitz W. R., Glatz K., Schuhan C. et al. Paraspinaalsete korpuslihaste tõsine ettepoole pihustamine: camptocormia imiteerimine. Mov. Disord. 2003; 18:

34. Sawek J., Derejks M., Lass P. Camptocormia Parkinsoni tõve düstoonia vormis. Eur. J. Neurol. 2003; 10: 107-108.

35. Spuler S., Krug H., Klein C. et al. Müopaatia, mis põhjustab kamptokormiat idiopaatilise Parkinsoni tõve korral: multidistsiplinaarne lähenemine. Mov. Disord. 2010; 25: 552-559.

36. Suzuki M., Hirai T., Ito Y. et al. Pramipeksooli poolt põhjustatud antecollis Parkinsoni tõve korral. J. Neurol. Sci. 2008; 264: 195-197.

37. Tinetti M., Williams T., Mayewski. Am J. Med. 1986: 80: 429-434.

38. Tiple D., Fabbrini G., Colosimo C. et al. Camptocormia Parkinsoni tõve korral: epidemioloogiline ja kliiniline uuring. J. Neurol. Neurosurg. Psühhiaatria 2009; 80: 145-148.

39. Upadhyaya C.D., Starr P. A., Mummaneni P.V. Seljaaju deformatsioon ja Parkinsoni tõbi: ravi algoritm. Neurosurg. Fookus. 2010; 28: E5.

40. Wadia P. M., Tan G., Munhoz R.P. et al. Parkinsoni tõve tõttu kamptokormiaga patsientide kirurgiline korrektsioon: retrospektiivne hindamine. J. Neurol. Neurosurg. Psühhiaatria 2010; 2: 364-368.

41. Wunderlich S., Csoti I., Reiners K. et al. Camptocormia Parkinsoni tõve puhul, mida jäljendab paraspinaalsete lihaste fokaalne müosiit. Mov. Disord. 2002; 17: 598-600.

42. Yamada K., Goto S., Matsuzaki K. et al. Parkthaloni tõbi. Parkinsonism Relat. Disord. 2006; 12:

Jalutuskepid on unikaalne nähtus, mida esineb Parkinsoni tõve (PD) ja mõnede teiste ekstrapüramidaalsete häiretega patsientidel, keda iseloomustab äkilised lühikesed episoodid, mis takistavad kõndimist või jätkata. Jalutuskepid on leitud peamiselt PD lahtistes ja hilistes etappides. Kui haigus esineb esimesel haiguse aastal, on vaja välistada muu neurodegeneratsioon (progresseeruv supranukleaarne palsy, multisüsteemi atroofia parkinsooniline variant, kortikobasaalne degeneratsioon, neurodegeneratsioon I tüüpi raua kogunemisega jne), samuti normotensiivne vesipea ja vaskulaarne parkinsonism [1, 7].

Kõige sagedamini toimub külmutamine kõndimisel, kuid "külmutamiseks" on veel mitmeid võimalusi:

liigendamise külmutamine logoskoopide nähtusega; silmade avanemine, mis ei ole seotud düstoonilise blefarospasmiga; külmutamine ülemiste jäsemete liikumise ajal.

On olukordi, kus patsiendi jalad sõna otseses mõttes kasvavad põrandale ja ta ei saa liikuda kohast (nn absoluutne külmutamine), samuti episoodidest, kui patsient teeb väikesed sammud mõnest millimeetrist mitme sentimeetri kaugusele või tähistab aega valamine). Viimane hõlmab ka alajäsemete värisemist, kui üritate liikumist alustada või jätkata.

Hõõrdumine toimub reeglina spontaanselt, ühelt mootoriprogrammilt teisele üleminekul, näiteks kõndimise alguses (nn start-starterid), pöörates, ületades takistused, mis läbivad kitsas ruumi, näiteks ukse, eesmärgi saavutamisel näiteks toolid. Mõnel juhul toimub külmutamine ilma provokatiivse tegurita, kui kõndite mööda tasasel sirgel joonel avatud ruumis. Lisaks võib keskkonnale, samuti emotsionaalsetele olukordadele olla nende esinemisele silmatorkav mõju. Külmutamist põhjustavad asjaolud hõlmavad kahekordse ülesande samaaegset täitmist (näiteks juhul, kui patsiendil palutakse lugeda või lugeda luulet kõndimisel), viibida suletud ruumis (rahvahulga), teostades motoorse tööülesande tähtajaga (näiteks tee ületamine rohelisele signaalile) valgus).

Emotsioon, põnevus, sammude rütmilise stimuleerimise kasutamine, visuaalsed võrdluspunktid ja treppide treppimine muudavad hõlpsasti liikumise [1, 8].

Sõltuvalt levodopa preparaatide toime faasist eristatakse: a) väljalülitamise perioodi kõvenemist; b) „perioodi“ külmutamine, kui hoolimata parkinsonismi peamiste sümptomite vähenemisest suureneb külmutamise sagedus ja kestus (mõnel juhul kõrvaldatakse külmutamine levodopa täiendava kasutamisega); c) külmutamine, mis ei ole seotud levodopa preparaatide toimimisfaasiga [4].

Külmumine toimub keskmiselt 5 aasta möödumisel esimeste sümptomite ilmnemisest, sagedamini eakatel patsientidel. BP kestuse ja staadiumi suurenemisega suureneb külmumisepisoodide kestus, sageli kaasneb nende sagedane langus. Kõige sagedamini ei tuvastata hüpokineesia ja jäikuse vahelist seost ummikute tekkega, mis võib viidata täiendava mõjule teiste vahendajate süsteemide (lisaks dopamiinergilisele) ummikutele [4]. Samas korreleerub külmutamise esinemine ja tõsidus sageli kõnepuudulikkusega. Kõnehäirete ja ummikute ühendamine võib tähendada mootori kõige kõrgema taseme rikkumist, tõenäoliselt täiendava motoorse koore huvides [2, 8].

On olemas seos ummikute ja kognitiivsete häirete vahel, peamiselt regulatiivsete häirete, ärevuse ja depressiooniga.

Külmumise sagedasem esinemine väljalülitamise perioodil ja levodopa preparaatide mõju all olevate episoodide märkimisväärne vähenemine viitab nende seosele aju dopamiinergiliste süsteemide puudulikkusega. Arutatakse kaudaatse tuuma, tuuma accumbensi ja teiste mesokortikaalsete ja mesolimbiliste dopamiinergiliste teede sihtmärkide kaasamist. Caudate tuuma ja selle eesmise väljaulatuva osa kaasamine võib olla osa I-le. TEATUD ARUANDED 1. jagu. Parkinsoni tõbi ja muud külmutussündmuse parkinsonismi vormid, millel on eesmine lõhe kahjustus, selgitavad kognitiivse koormuse mõju külmumise arengule [8, 9].

Praegu ei ole ühtegi külmutamise teooriat, kuid on mitmeid hüpoteese, mis koos aitavad mõista selle nähtuse mõningaid patofüüsoloogilisi aspekte. Mõnedes uuringutes ülekoormusega patsientidel täheldati viimase kolme etapi pikkuse vähenemist ja sageduse suurenemist enne ummikute episoodi algust. Etappide ebaproportsionaalset suurenemist saab tõlgendada eksliku vastusena, mis peegeldab suuremal määral kontrollisüsteemi rikkumist kui kompensatsioonistrateegiat. Saadud andmed näitavad, et külmutamine on tõenäoliselt tingitud sellest, et kombineerub nõrk võime luua piisav pikkuse pikkus, mis on asetatud jalgsi kiiruse kontrollimatule suurenemisele [8].

Ülekoormusega patsientidel katkestati automaatsed toimingud basaalganglioni ja ekstra motoorse ajukoorme vaheliste ühenduste rikke tõttu. Automatiseerimise rikkumine võib selgitada, miks külmutamine esineb sagedamini, samal ajal täidab muid ülesandeid, näiteks kõnelemisel või mobiiltelefoni kasutamisel. See võib selgitada ka kõndimismudeli paranemist, kui kasutate visuaalset ja kuuldavat stimulatsiooni patsientidel, kellel on kinnine.

Teise teooria kohaselt on külmutamine vastuolus liikumise planeerimise ja programmeerimise eest vastutavate eesmise kolmnurga projektsioonide ja nende rakendamist tagavate tüvirakkemehhanismide vahel. Sobimatus esineb tõenäoliselt pedunculopontin'i tuuma tasemel, mis on loomade mesenkefaalse liikumisvööndi analoog ja läbib haiguse edenedes neurodegeneratsiooni.

Ülekoormuse parandamine ei ole kerge ülesanne; siiski on nende tingimuste lahendamiseks mitmeid viise. Meditsiinilise korrigeerimise valdkonnas on kaks valdkonda: uimastite kasutamine, mis vähendavad ülekoormuse ohtu, ja selliste ravimite määramine, mis vähendavad nende tekkimise sagedust ja raskust.

Mõnede uuringute kohaselt vähendavad B-tüüpi MAO inhibiitorid ülekoormuse tõenäosust. Arvamus dopamiiniretseptori agonistide (ADR) ummikule avalduva mõju kohta on ebaselge: hüpoteetiliselt peaksid kõrvaltoimed vähendama ülekoormuse tõenäosust „väljalülitumise” perioodil, kuid on tõendeid suurenenud ummikute tekkimise riskist patsientidel, kes on haiguse varases staadiumis võtnud kõrvaltoimeid. Üheks hüpoteesiks, mis selgitab ülekoormuse ilmnemist ADR-i manustamise ajal, on leebem sümptomaatiline toime võrreldes levodopa preparaatidega. Teine hüpotees viitab sellele, et külmutamine on suuresti tingitud ravimite mõjust D2 retseptoritele. See võib selgitada ropinirooli ja pramipeksooli, mis on D2-retseptori agonistid, vastuvõtmise ajal ülekoormuse ilmnemist ja pergoliidi määramisel tekkinud ummikuid, mis mõjutavad D1- ja D2-retseptoreid [6].

Kuivatamist saab vähendada erinevate väliste stiimulite ja trikide abil. Visuaalse ja heli stimuleerimise kasutamine aitab parandada kõndimist ja on ülekoormusega patsientide rehabilitatsiooniprogrammi oluline osa. Jalgsi parendamise aluseks on kaks mehhanismi välise stimuleerimisega: esiteks vähendatakse vajadust sisemise planeerimise ja liikumiste ettevalmistamise järele.

- teiseks keskenduvad välised stiimulid tähelepanu, eriti keerukama ülesande täitmisel, ja seega aitavad jalgsi astuda kõrgema prioriteediga tegevuseks. Lisaks aitab rütmilise heli stimuleerimise kasutamine vähendada etapitsükli varieeruvust ja sammude sünkroniseerimist, mis on ülekoormuse tekkimise olulised tegurid. Neuroanatoomilisest vaatepunktist aktiveeritakse väliste stiimulite mõjul täiendavaid radu, sealhulgas aju-parietaal-premotorühendusi, mis võimaldavad basaalganglioni ja sellega seotud täiendavat ajukooret sisemise impulssi tekitamiseks [1, 2].

Härmatust pikka aega peeti ravimiravi suhtes resistentseks. Sellegipoolest on uuringud näidanud, et levodopa preparaatide võtmise ajal on külmumise ajal vähenenud külmumise raskus. Kuid levodopa mõju külmumisele vähendab haiguse hilisemates etappides märkimisväärselt, kui esile kerkivad nende arengu eel-subminergilised mehhanismid. Kui “sisselülitamise” periood on külmunud, võib levodopa liigse annuse vähenemine olla tõhus [6].

Giladi ja kaasautorite sõnul oli amantadiinravi ajal PD-ga patsientidel külmumine harvem, mis võib viidata amantadiini kaitsevale toimele. Kirjeldatud on üksikuid tähelepanekuid, mille kohaselt levodopa-resistentne külmutamine esmase progresseeruva liikumispuudega patsientidel vähenes pärast selegiliini manustamist annuses 20 mg päevas. On täiesti võimalik, et sellisel juhul nõrgenes tahkestumine MAO-B blokeerimise ja amfetamiini metaboliitide poolt. Sama hüpoteesi aluseks on metüülfenidaadi, amfetamiini eelkäija, kasutamine, mis toimib katehhoolamiinide tagasihaarde võimaliku inhibiitorina, suurendades noradrenaliini taset ajus. Üksikute pilootandmete kohaselt I osa ANNOTATUD ARUANDED 71 Parkinsoni tõbi ja liikumishäire metüülfenidaat parandasid PD-ga patsientide üldist liikuvust, vähendasid astmetsükli varieeruvust, mis on ülekoormuse riskitegur. Randomiseeritud, platseebokontrollitud uuringu tulemused, mis hõlmasid 27 PD-ga ülekoormusega patsienti, ei näidanud metüülfenidaati saavatel patsientidel kõndimise paranemist ja ummikute tõsiduse vähenemist. Arvatakse, et MAO inhibiitorid viivad iseenesest tõenäoliselt hoogustumise hetkeni, selle asemel et parandada juba väljakujunenud sündroomi [8].

Hiljuti Lee et al. Uuring näitas intravenoosse amantadiini positiivset toimet annuses 400 mg ööpäevas 5 päeva jooksul, kui tahkestusperiood oli tahkestunud. Alternatiivne meetod, mis vähendab "väljalülitamise" külmutamisperioodi, kui PSU võib olla subtalamilise tuuma stimuleerimine. Kuid mõnedel patsientidel põhjustab STU stimulatsioon vastupidi ummikute ilmnemist. Praegu uuritakse pedunculopontin'i tuuma stimuleerimise mõju külmumisele [5].

1. Levin, OS Kõndimise rikkumised: mehhanismid, klassifikatsioon, diagnoosimise ja ravi põhimõtted. In: Extrapyramidal Disorders (toimetaja: VN Shtok jt). M:

MEDpress-inform, 2002: 473-494.

2. Juštšenko N.A. Parkinsoni tõve jalutuskäigu ja posturaalse resistentsuse rikkumine. Dis.... Cand. mesi teadused. M., 2006.

3. Ahlskog J.E., Muenter M. D., Bailey P.A. et al. Dopamiini agonistide ravi muutuva parkinsonismi korral. D2 (kontrollitud vabanemisega MK-458) vs. kombineeritud D1 ja D2 (pergoliid). Arch.

Neurool. 1992; 49: 560-568.

4. Bartels A. L., Balash Y., Gurevich T. et al. Villad ei ole korrelatsioonis bradükineesiaga. J. Clin. Neurosci. 2003; 10:

5. Davis, J.T., Lyons K.E., Pahwa R. Parkinsoni tõve külmutamine. Clin. Neurool. Neurosurg. 2006; 108: 461-464.

6. Espay A.J., Fasanj A., van Nuenen B.F.L. et al. Parkinsoni tõve kõnnaku seisundi külmutamine: paradoksaalne levodopa põhjustatud tüsistus. Neuroloogia 2012; 78; 454-457.

7. Fahn S. Parkinsonismi külmutamine. Adv. Neurool. 1995; 67: 53-63.

8. Giladi N., Huber-Mahlin V., Herman T., Hausdorff J.M. Kõrge tasemega kõnnakushäired täiskasvanute puhul, kellel on kõrged kõnnakushäired. J. Neural Transm. 2007; 114:

9. Hausdorff, J. M., Balash, J., Giladi N., Parkinsoni tõve elanikud. J. Geriatr. Psühhiaatria Neurol. 2003; 16: 53-58.

10. Lee M.S., Lyoo C.H., Choi Y.H. Esmane progresseeruv külmutamine CO-indutseeritud parkinsonismiga. Mov. Disord 2010; 25: 1513-1515.

11. Lewis S.J., Barker R.A. Parkinsoni tõve kõndimise külmutamise patofüsioloogiline mudel. Parkinsonism Relat. Disord. 2009; 15: 333-338.

12. Nieuwboer A., ​​Rochester L., Herman T. et al. Küsimustiku usaldusväärsus: kokkulepe Parkinsoni tõvega patsientide ja nende hooldajate vahel. Gait Posture 2009; 30:

13. Nieuwboer A., ​​Vercruysse S., Feys P. et al. Parkinsoni tõve ülemiste jäsemete liikumine. Eur. J. Neurosci. 2009; 29: 1422-1430.

14. Nieuwboer A. Cueing Parkinsoni tõvega patsientidele: rehabilitatsiooniperspektiiv. Mov. Disord. 2008; 23 (Suppl. 2): S475-S481.

15. Nieuwboer A., ​​Giladi N. Parkinsoni tõve kõndimine: episoodilise nähtuse mudelid. Mov. Disord. 2013; 28: 1509-1519.

16. Nutt J. G., Bloom B.R., Giladi N. et al. Salapärase kliinilise nähtusega edasi liikumise kõndimine. Lancet Neurol. 2011; 10: 734-744.

17. Schaafsma J.D., Balash Y., Gurevich T. et al. Levodopa Parkinsoni tõve korral. Eur. J. Neurol. 2003; 10: 391-398.

18. Snijders A.H., Leunissen I., Bakker M. et al. Parkinsoni tõve põdevate patsientidega kaasnenud tserebraalsed muutused, mis on seotud kõndimise külmutamisega. Brain 2011; 134: 59-72.

19. Snijders, A.H., Nanhoe-Mahabier, W., Delval A. et al. Parkinsoni tõve kõndimisharjumused. Neuroscience 2011; 182: 217-224.

Inimliikumised on keerulised nähtused, mida rakendatakse püramiidi-, ekstrapüramidaalsete ja väikeajuliste süsteemide osalusel, mille töö sõltub suures osas sensoorsest afferentsusest ja kõrgemate vormide seisundist, mis koordineerib sensoorset ja motoorset protsessi. Parkinsoni tõve basaalganglionide puudulikkus põhjustab jäsemetele iseloomulikke motoorset sümptomeid, aksiaalseid lihaseid. Okulomotoorne süsteem kui üldise motoorika osa on seotud ka PD põhjustatud patoloogiliste muutustega ja kui haiguse väljendunud etappidel võib sageli näha vertikaalse pilgu piiramist normaalse neuroloogilise uuringuga, siis algfaasis saab selliseid rikkumisi tuvastada ainult spetsiaalsete seadmete abil.

Okulomotoorse funktsiooni nõuetekohane hindamine PD patsientidel peaks põhinema visuaalsete ja vestibulaarsete süsteemide koostoimel. On teada, et basaalganglionid reguleerivad aju tüvirakke, mis tekitavad nüstagmi kiiret ja aeglast faasi, samuti teisi neurodegeneratiivsete haiguste korral häiritud silma silmade liigutusi. Tihe koostoime visuaalsüsteemiga tagab kõigi okulomotoorse aparaadi osade kooskõlastatud töö, mis on oluline sõbralike silma liikumiste ja fusiooni rakendamiseks staatiliste ja dünaamiliste objektide üheks tervikuks.

See saavutatakse järgmiste keeruliste reflekside abil: jälgimine, optokineetiline nüstagm (VND), vestibulaar-silma refleksid (VOR), sakkade jms. Lisaks võib „visuaalse-silma-mootori” süsteemi lugeda sensoorse ja motoorse protsessi interaktsiooni uurimiseks PD-s.

PD-s on vertikaalsete okulomotoorse reflekside uurimine kõige olulisem, kuna need on tihedalt seotud gravitatsiooniprotsessiga, mille seisundi muutus aitab oluliselt kaasa posturaalse ebastabiilsuse patofüsioloogilistele mehhanismidele, vertikaalse kehahoiaku halvenemisele ja kõndimisele. Vertikaalsete okulomotoorsete reflekside uuringus PD-ga patsientidel tuleb tähelepanelikult uurida silmalaugude-silma funktsionaalse süsteemi seisundit, mis kohandab silmalaugude liikumist silmamuna liigutuste suhtes.

Okulomotoorseid häireid PD-s võib tingimata jagada kvantitatiivseteks ja kvalitatiivseteks.

Kvantitatiivselt sisaldab:

• meelevaldsete ja reflekteerivate sakkade kiiruse vähenemine;

• sujuvalt liikuvate objektide järgse silma liikumise kiiruse ja sileduse vähendamine;

• meelevaldse vertikaalse pilgu parees (haiguse edasijõudnud staadiumis);

Kvaliteetsed okulomotoorsed häired on järgmised:

• silmamunade koreetiline hüperkinees;

• silmamunade ja silmalaugude värisemine;

• silmalau apraxia;

Uuringu eesmärk oli uurida vertikaalset okulomotoorset refleksit ja silmalau-silma funktsionaalse süsteemi seisundit PD-ga patsientidel.

Silmade liikumist ja silmalauid hinnati nii kliinilise läbivaatuse käigus kui ka videoonistagmograafias riistvarakompleksis "Interacoustcs" (Taani). Uuriti 285 patsienti PD-ga vanuses 30 kuni 70 aastat.

On kindlaks tehtud, et BP-ga on kõigi kasutatud testide puhul aeglustunud okulomotoorse reaktsiooni kiirusomadused, varjatud aja pikenemine ja sahhadade täpsuse vähenemine, kui toimub sakcadic test, väheneb sujuv jälgimiskiirus ja OCH aeglane faas ning need vertikaaltasandil esinevad rikkumised ilmnevad suuremal määral kui horisontaalasendis. Otsene osa on jälgitav. I ANNOTATUD ARUANDED 73 Parkinsoni tõve ja liikumishäired sõltuvad silma mootori düsfunktsioonihäirete raskusest ja haiguse tõsidusest, sõltumata selle kestusest.

Sinusoidse pööramise teostamisel ümber telje telje pimedas, vertikaalses pöörlevas nüstagmis registreeritakse, mille intensiivsus võib olla ka varieeruv ja sõltub kõrgemate aju struktuuride moduleerivast mõjust vertikaalse BOP kaarele. Katse hinnatakse aeglase faasi nüstagmi (CMF) kiiruse suuruse võrra üles ja alla. Vertikaalse VOR-i allasurumise reaktsiooni uurimine, vaadates pilgu peaga liikuvale objektile, annab kasulikku teavet visuaalse vestibulaarse koostoime olukorra kohta, mis peegeldab aju varreformatsioonide toimimist. Kõigi PD-ga patsientide tunnusjooneks on vertikaalse nüstagmuse allasurumine mõlemas suunas, fikseerides pilgu objektile, mis liigub koos peaga juba haiguse varases staadiumis. Haiguse faasi suurenemisega halveneb nüstagmi pärssimisreaktsioon fikseerumise tõttu veelgi ja 3. – 4. Staadiumis patsientidel ületasid vertikaalse nüstagmi CMF väärtused üles ja / või alla sageli pea peakiiruse.

Optimaalsest stimulatsioonist tingitud PD-ga patsientide nüstagmiliste tsüklite iseärasused tuvastati, nimelt nüstagmi kiire ja aeglase faasi kestuse suhte muutus. Tavaliselt on see SBF / CMF suhe 1: 8, BP - 1: 3–4.

Ülemiste silmalaugude funktsiooni uurimine hakkas tähtsustama alles hiljuti. Neurofüsioloogiline registreerimine, liikumise häire raskusastme analüüs ja kvantifitseerimine sajandi jooksul on praegu ebapiisavalt arenenud või puuduvad, kuna puuduvad nõuetekohased seadmed ja / või tarkvara ja riistvara kompleksid.

Silmade liikumise registreerimise ülesanne lahendati meie poolt videoculography meetodil ja ülemise silmalau liikumise registreerimise lihtsustamiseks kinnitati sellele ümmargune paberimarker. Silmade ja silma ülemise silma kujutis koos infrapuna-videokaameraga. Saadud video iga raami töödeldakse arvutis, kasutades autorite modifitseerimisel üldistatud Hough-i transformatsiooni algoritmi nii, et õpilase ja markeri koordinaadid mõõdetakse katse ajal iga kaadri juures.

Koordineerimise puudumine silmalau-silma süsteemis on kõige tugevam, kui esitatakse vertikaalne optokineetiline stimulatsioon, tekib sujuv jälgimiskatse või vertikaalne vestibulo-okulaarne refleks. Leiti, et täiuslikumat teavet silmalau ja silma koordineeritud töö rikkumise kohta on võimalik analüüsida korrelatsioonikoefitsiente (Pearson, Spearman) õpilase ja märgi liikumiskiiruse vahel aeg-ajalt, samuti kui mõõdetakse silma ja silmalau liikumise vahelist faasi nihet.

Leiti, et tervetel inimestel saavutatakse maksimaalne korrelatsioon null-nihkega. Iga nullväärtuse nihutamine näitab silmalau ja silma koordineeritud liikumise rikkumist.

Patsientide uurimisel tuvastasime silmalaugude silma süsteemis järgmised peamised häired:

1) silmalaugude liikumise lagunemine (peamiselt patsientidel, kellel on progresseeruv supranukleaalne paralüüs);

2) silmalaugude liikumine on silma ees (mitmetel raskekujuliste PD-de patsientidel);

3) silmalau ja silma liikumine antifaasides (patsientidel, kellel esineb väljendunud koreetiline hüperkinees);

4) nüstagmust haiguse raskete staadiumitega patsientide optokineetilise stimulatsiooni ajal, kus vertikaalse pilgu olulised rikkumised olid vertikaalse OKN puudumisel.

Seega on PD-ga patsientidel häire vertikaalses vaatesüsteemis üks selle haiguse sümptomeid. Põhiliste okulomotoorsete reflekside parameetrite registreerimine ja kvantitatiivne analüüs võimaldab hinnata ettenähtud ravi adekvaatsust, samuti lahendada mõningaid ekspertküsimusi ning pakutud tehnikaväljavaadete kvantifitseerimiseks silmalaugu-silma süsteemis avab uusi diagnoosimisvaateid vertikaalse pilgu patoloogia uurimisel.

Loe Lähemalt Skisofreenia